Короткий політ
П. БЛАНХЕЙМОН
113, проспект Віктора Гюго, 75116 ПАРИЖ.
ЛІКУВАННЯ
Практично перед пацієнтом, що приходить проконсультуватися з приводу раптового виникнення болю в литках, із труднощами покласти п’яту на землю, перималолярний набряк та біль на венозних шляхах або коли вени розширені, клінічний діагноз флебіту необхідно враховувати. На думку лікаря мають виникнути три негайних питання:
- Чи можу я лікувати цього пацієнта вдома ?
- Чи слід негайно починати лікування ?
- Як слідкувати і з яким темпом ?
ЧИ МОЖУ ЛІКУВАТИ ХВОРОГО В ДОМІ? ?
В даний час існує близько десяти протипоказань для початку амбулаторного лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок:
ДО Я ЛІКУЮ СВОЄГО ПАЦІЄНТА
З ПІДУМКИ ПЛЕЙБІТУ ?
Перше важливе поняття - це знати, що лікування превентивним низькомолекулярним гепарином є непотрібним, оскільки це не запобігає ризику тромбоемболічної міграції. Потрібно діяти в лікувальних дозах або взагалі ні. Ідеальним варіантом є можливість провести ультразвукове та венозне доплерографічне дослідження протягом дня, коли пацієнта перевозять у супроводі, витягнувши ноги, в задній частині особистого автомобіля. З іншого боку, було б необхідно, щоб лікар, що відповідає ехо-доплерографії, у разі підтвердження позитивного діагнозу венозного тромбозу нижніх кінцівок, міг здійснити собі першу ін'єкцію низькомолекулярного гепарину в лікувальній дозі, перед якою '' зразок крові для кількості тромбоцитів, який буде направлений безпосередньо до найближчої біологічної лабораторії.
На жаль, у багатьох випадках така ідеальна ситуація неможлива. Лікуючий лікар повинен був зробити свою першу ін’єкцію низькомолекулярного гепарину в лікувальній дозі, а потім отримати підтвердження Ехо-Доплера якомога швидше, наприклад, наступного дня. Лікування буде продовжено лише у разі підтвердження ознак флебіту.
Але ми повинні наполягати на тому, що лікар загальної практики повинен встигнути організувати себе, щоб у довгостроковій перспективі залишатися координатором лікування сурального флебіту вдома. Дійсно, жорстоке лікування без діагностичного підтвердження або, навпаки, недостатнє лікування високого екстенсивного тромбозу, джерела легеневої емболії, поступово змусить владу змінити терапевтичну стратегію.
Організація повинна бути такою: пацієнт консультується зі своїм лікуючим лікарем щодо виникнення раптових болів в одній нозі.
Лікар відправляє свого пацієнта до свого ехо-доплерівського кореспондента в супроводжуваному транспорті, витягнувши ноги в задній частині особистого автомобіля.
Ехо-допплер підтверджує діагноз флебіт і, перш за все, вказує на рівень верхнього скупчення тромбу.
Якщо обстеження не виявляє протипоказань до домашнього лікування, і якщо тромб не перевищує дуги головного мозку, може бути вирішено лікувальне лікування амбулаторно. Потім до ехо-допплера вводиться перша ін’єкція в лікувальній дозі низькомолекулярного гепарину, що супроводжується розміщенням еластичної стрічки (наприклад, біфлекс-стрічки, номер 16, 3 м x 10 см).
В ідеалі він також міг би дати пацієнтові невеликий буклет про передачу, перші дві сторінки якого пояснюватимуть пацієнту, що таке флебіт та способи його лікування, а останні дві сторінки дозволять лікуючому лікарю та його кореспондентам повідомляти реалізовані методи лікування.
Наступного ранку пацієнт знову приходив до свого лікаря, який приймав до уваги позитивний діагноз флебіту, перевіряв правильність розміщення смуги стиснення і писав рецепти:
- Дозування тромбоцитів на 5 день, потім на 8 день, TP, TCK, INR.
- Виконайте контрольний венозний ехо-доплер на 8 день (перевірте відсутність розширення тромбу).
- Робіть підшкірну ін’єкцію вранці та ввечері фраксипарину по 0,6 мг (для пацієнта 60 кг, або Lovenox по 0,6 мг, або Fragmine по 0,2 мг, або навіть лише одну щоденну підшкірну ін’єкцію Innohep 0,5 мг).
Більшість дозувальних листів рекомендують контролювати активність анти-Ха протягом 24 або 48 годин лікування, не пропонуючи коригування дози. Лише одна НМГ (Fragmine) пропонує цю адаптацію, коли активність анти-Ха, що проводиться через 4 години після ін’єкції, виходить за межі терапевтичних зон.
Однак із цим самим гепарином кілька досліджень показали, що ефективність однакова без коригування дози. За цих умов не представляється логічним вимагати такого подальшого спостереження, оскільки коригування дозування не є необхідним.
З іншого боку, кількість тромбоцитів є важливою з 5-го по 21-й день (тривалість ризику тромбоцитопенії), двічі на тиждень. Але оскільки найтриваліша тривалість лікування НМГ - 10 днів, то кількості тромбоцитів на 5 та 8 день буде достатньо.
Якщо кількість тромбоцитів опускається нижче 100 000 або більше 50% від початкової кількості, лікування слід припинити, а пацієнта терміново госпіталізувати. Перехід на антивітамін К можна зробити з 2-го дня.
Слід віддавати перевагу антивітамінам K тривалої дії, які забезпечують хорошу стабільність біологічної реакції без необхідності повторювати пероральний прийом три рази на день: вибір на вибір: Првіскан, Кумадін або Апегмон.
Бажано пропонувати ліки ввечері, що дозволяє наступного ранку провести аналіз крові та можливу корекцію дозування на наступний вечір.
Для моніторингу лікування вітаміном К протромбіновий час слід виражати в INR, який для ефективності повинен становити від 2 до 3.
Для цього моніторингу слід відмовитись від вираження у відсотках, щоб уникнути впливу реагентів, які різняться залежно від лабораторії.
Делікатний період лікування - це поєднання низькомолекулярних антагоністів гепарину та вітаміну К. Велика індивідуальна варіабельність чутливості до пероральних антикоагулянтів не дозволяє використовувати дозу на основі лише ваги. Можна запропонувати таку середню терапевтичну схему:
d0: Підшкірна ін’єкція в лікувальній дозі Lovenox, Fraxiparine, Fragmine або Innohep.
j1: Те саме.
день 2: Продовжуйте підшкірні ін’єкції НМГ.
Ввести Провіскан у дозі 1 таб/день (20 мг).
j3: контроль INR.
Якщо менше 1,8: додайте 1/4 таблетки (5 мг) Превіскану; якщо між 1,8 і 2,5: нічого не міняйте, залишайте по одній таблетці Првіскану на день; якщо воно більше 2,6: видаліть 1/4 таблетки Провіскану (5 мг).
Потім дозування буде змінено зі швидкістю 1/4 таблетки Провіскану з кроком 0,3 МНР нижче або вище очікуваних значень. Другий контроль при j4 буде орієнтований на значення INR від 2 до 2,5, тоді як значення j6, очікувані стабільні терапевтичні значення, тобто від 2 до 3.
Потім перевірка INR буде щотижня протягом першого місяця, потім щомісяця. Тривалість лікування антивітаміном К досі обговорюється: для більшості авторів три місяці, незалежно від типу тромбозу глибоких вен. Для інших - шість тижнів у разі субпопплітеального венозного тромбозу, три місяці у випадку супраспітального тромбозу та шість місяців у разі легеневої емболії. Нарешті, інші автори враховують умови виникнення, щоб визначити тривалість антикоагуляції.
Важливість антикоагулянтної терапії та жорсткість, необхідні для її гарної поведінки, не повинні затьмарювати ранній підйом та еластичне стримування, яке повинно зберігатися принаймні протягом року.
Останній пункт і, мабуть, найважливіший стосується етіологічної оцінки, яка повинна бути настільки повною, оскільки тромбоз глибоких вен непросто пояснити, що трапляється у молодого суб’єкта, нетипової локалізації (крім м’язових вен литки), представлення сімейної історії, пов’язаної з відхиленнями від клінічного обстеження, і очевидно, якщо це повторний тромбоз. Віддалене ехо-доплерівське тестування має бути призначене через три місяці від початкового епізоду. У разі вагітності антивітаміни К офіційно протипоказані у першому та третьому триместрі, а також під час годування груддю.
Гепарини з низькою молекулярною масою, хоча і не мають МА, є ефективними терапевтичними засобами з тими ж методами, що і вищезазначені. Антикоагуляцію слід продовжувати через 6 тижнів після пологів; тромбоз глибоких вен вагітності безумовно протипоказаний естроген-гестагенну терапію; в цьому випадку обстеження гемостазу має бути систематичним.