Кропив’янка - специфічний анамнез та орієнтована на причини терапія
Кропив'янка: її діагноз на основі історії та етіологічно орієнтоване лікування
Мейсон, Маркус; Граббе, Юрген
Найбільш поширена і практична класифікація кропив'янки, також відома як кропив'янка, базується на тривалості хвороби: гостра кропив'янка (АС) заживає протягом шести тижнів і, таким чином, диференціюється від хронічної кропив'янки (ХС), при якій симптоми триваліші і часто багато Повторне або постійне виникнення роками, а іноді і десятиліттями (1, 2).
Співвідношення частоти хронічної кропив'янки до гострої кропив'янки становить приблизно 1: 10–100. При обох формах "спонтанної" кропив'янки типові симптоми (свербіж на грудях та/або ангіоневротичний набряк) виникають непередбачувано, як правило, сплесками.
Як правило, ні пацієнт, ні лікуючий лікар не можуть на перший погляд зрозуміти, як, як і коли виникають скарги на уртикар. На відміну від цієї «спонтанної» кропив'янки, більшість пацієнтів з іншими формами кропив'янки, наприклад з фізичною кропив'янкою, знають, як їх симптоми викликаються холодом, тертям або сонячним світлом (графа 1). Тому ви можете також спеціально їх уникнути.
Співвідношення частоти цих індуцибельних форм кропив'янки до спонтанної кропив'янки оцінюється в 1: 2–3.
Метою статті є пригадування наступних аспектів кропив'янки:
- Важливість специфічного анамнезу для диференціації фізичної або іншої форми кропив'янки від "спонтанної" кропив'янки
- Систематичне етіологічне дослідження кропив'янки спочатку неясного походження
- Принципи причинно-орієнтованої та симптоматичної терапії.
Для цього автори спираються на вибірковий пошук літератури, власні результати досліджень та джерела, відомі їм з їх клінічних та наукових робіт з цього питання, а також рекомендації, написані ними в співавторстві (11, 20).
Гостра кропив'янка - причини, діагностика та терапія
Ймовірність розвитку гострої кропив'янки протягом життя становить від 10 до 25 відсотків (4). Гостра кропив'янка - одне з найпоширеніших захворювань серед усіх. У більшості випадків симптоми покращаться протягом декількох днів або тижнів після спочатку важких, раптових симптомів. Через таку закономірність більшість пацієнтів сприймають гостру кропив'янку як "напад" або "судомний напад" і, як правило, їх відносять до безпосередньо попередньої події, наприклад стресової ситуації або страви чи напою, які не бувають щодня. Насправді такі причини не відіграють жодної ролі у більшості випадків гострої кропив'янки (5): Найпоширенішими причинами гострої кропив'янки у зрілому віці є досить гострі інфекції (близько 40 відсотків) та непереносимість ліків (близько 10 відсотків). На додаток до інфекцій (до 80 відсотків), алергія на їжу, таку як коров'яче молоко, лише чисельно більш значна у дитячому віці (6, 7).
Хронічна кропив'янка - причини та можливі тригери
При кропив'янці "хронічна" спочатку відноситься лише до тривалості захворювання більше шести тижнів. Відповідно до чинних керівних принципів, термін "хронічна кропив'янка" (ХС) обмежується, мабуть, спонтанними проявами і служить для диференціації його від фізичної та інших форм кропив'янки (вставка 1) (11).
Інформація про поширеність UC сильно варіюється. Помірні оцінки з німецькомовної території складають від 1 до 2 відсотків (12). Це відповідає чисельності трохи більше мільйона пацієнтів з UC у Німеччині. Жінки отримують МС приблизно вдвічі частіше, ніж чоловіки, як переважно на четвертому-шостому десятилітті життя.
Симптоми, спричинені UC, можуть виникати постійно або майже щодня (хронічно безперервно) або у вигляді спалахів, які відокремлюються епізодами, які іноді тривають тижнями (хронічно повторювані або періодичні). При середній тривалості чотирьох років індивідуальна тривалість захворювання коливається від 0 до 40 років (13). За іншими даними, через десять років після постановки діагнозу все ще страждають понад 50 відсотків пацієнтів з УК (14).
На відміну від гострої кропив'янки, слід застосовувати причинно-лікувальний терапевтичний підхід при догляді за хворими на МС, особливо якщо захворювання є складним або існує тривалий час (2). Цей підхід вимагає успішного виявлення основних причин. Вони численні та різноманітні і розподіляються на чотири групи (таблиця 1):
- Автореактивний CU
- Інфекція МС
- Нетерпимість КС
- МС з іншої причини.
При ретельному пошуку причини, до 80 відсотків пацієнтів можуть діагностувати аутореактивну реакцію, інфекцію або непереносимість UC; три причини приблизно однаково часті (2).
Автореактивна кропив'янка
Форма аутореактивної кропив'янки заснована на наявності речовин, що активують тучні клітини, що циркулюють у крові (15). Принаймні у деяких пацієнтів ці аутоантитіла, схоже, спрямовані проти рецептора IgE FcERI або проти імуноглобуліну Е.
Підозра на аутореактивний КУ може бути легко підтверджена за допомогою аутологічного тесту сироватки (ASST): з цією метою сироватку отримують із свіжовиділеної цільної крові та вводять внутрішньошкірно (50 мкл, переднє передпліччя). Фізіологічні сольові та гістамінові розчини також перевіряються в якості контролю. Аутологічний тест на сироватку зчитують через 15 і 30 хвилин.
Тестова реакція оцінюється як позитивна, якщо діаметр індукованої сироваткою пшениці більше 2 міліметрів або діаметр сольової пшениці - якщо вона виникає - перевищує діаметр більш ніж на 2 мм. Пацієнти також виявляють таку реакцію, при якій згадані аутоантитіла неможливо виявити, так що додатково, поки невідомі сироваткові фактори повинні бути присутні.
У порівнянні з іншими формами МС, пацієнти з аутореактивними ХК часто мають високий рівень активності кропив'янки. Тим не менше, симптоми зазвичай можна легко контролювати за допомогою достатньо дозованого симптоматичного лікування.
Інфекційна кропив'янка
Давно відомо, що UC може виникати в результаті хронічних запальних реакцій і, зокрема, хронічних інфекційних процесів (16). Інфекції шлунково-кишкового тракту, спричинені хелікобактер пілорі та бактеріальні інфекції носоглотки (рецидивуючі синусити та тонзиліти), мабуть, мають особливе значення. Запальні процеси в області кореня зуба також слід розглядати як потенційно збудливі вогнища. Патогенні кишкові мікроби та паразити є порівняно рідкісною причиною УЗ в Німеччині.
Важливість кандидозу кишечника суперечлива. У разі сильної колонізації або одночасної присутності сенсибілізації типу I до Candida albicans (рекомендація D ступеня) рекомендується викорінення. Діагноз "Інфекційний UC" слід ставити лише в тому випадку, якщо після відновлення/ерадикації інфекції негайно настає повна ремісія або, принаймні, чітке і стійке поліпшення UC.
Кропив'янка непереносимість
Пацієнти з МС часто підозрюють, що їхні скарги на уртикарство пов'язані з вживанням певних продуктів. Це може свідчити про непереносимість UC. Це не IgE-опосередкована реакція типу I на їжу, а дозозалежна і, як правило, із затримкою часу (від 4 до 12 годин) псевдоалергічна реакція на барвники, консерванти або ароматизатори (17). Поставлений діагноз непереносимості UC,
- якщо після послідовно проведеної псевдоалергенної дієти протягом принаймні трьох тижнів уртикарні скарги - задокументовані в уртикарному щоденнику - покращилися щонайменше наполовину - після провокаційного тесту з харчовими добавками (при псевдоалергенній дієті протягом 2 - 4 днів) може спостерігатися посилення симптомів.
Якщо дієта не реагує належним чином, перше, про що слід подумати, це помилки в дієті. Шкірні та лабораторні дослідження не мають діагностичного значення.
МС іншого генезу
Загалом близько 10 відсотків пацієнтів мають інші та значно рідкіші причини, наприклад алергічну кропив'янку, яка, як правило, набагато завищена з точки зору частоти (17), UC як гормонозалежна подія або як паранеоплазія. Лише у меншості пацієнтів, менш ніж 10 відсотків у спеціалізованих центрах з кропив’янки, не вдається знайти причини. Потім говорять про МС невідомої причини.
Незалежно від їх фактичної причини, симптоми уртикарії можуть посилюватися або посилюватися низкою неспецифічних факторів, наприклад стресом, фізичними навантаженнями, гострими або гарячими стравами або напоями, грипозними інфекціями, алкоголем, АСК та іншими нестероїдними протизапальними препаратами, а також інгібіторами АПФ.
Хронічна кропив'янка - діагностика та терапія
Для діагностики та лікування хронічної кропив’янки особливе значення має детальний та детальний анамнез. Питання, які слід розглянути, перелічені у Вставці 2. Використання анкет (доступних на www.urtikaria.net) може бути тут корисним інструментом. Пацієнтам слід також вести щоденник кропив'янки (також доступний на www.urtikaria.net), в якому виражені тяжкість уртикарних скарг (птахи, свербіж, набряк Квінке, позашкірні симптоми) та їх зв'язок із споживанням їжі та іншими видами діяльності (наприклад, спорт), Стрес) і споживання всіх ліків протягом декількох тижнів повинні бути задокументовані.
Фізичний огляд хворих на УК включає об’єктивізацію симптомів та тестування на уртикарний дермографізм, тобто реакцію шкіри на змазування твердим предметом, який у пацієнтів з кропив’янкою фактичною виглядає у вигляді лінійних пшениць. З огляду на мінливість симптомів, перші часто можливі лише за допомогою детального опису або за допомогою фотодокументації самим пацієнтом. Орієнтовний лабораторний аналіз та цілеспрямований пошук ознак аутореактивного UC, UC інфекції та UC непереносимості є корисним доповненням до основної діагностичної програми (Вставка 2). Якщо є вказівки на наявність однієї з цих форм МС, може бути корисно співпрацювати зі спеціалізованим дерматологом/алергологом або центром кропив’янки для подальшого роз’яснення.
Гостра та хронічна терапія кропив'янки
Усунення причин, причин та обтяжуючих чинників
Усунення причин, тригерів та обтяжуючих факторів, як правило, є терапією, яку вибирають для пацієнтів з UC. Пацієнтам слід поінформувати про неспецифічні фактори, які можуть призвести до загострення UC, щоб вони могли уникнути таких нападів або пояснити випадкові спалахи захворювання.
Однак найважливішою метою представлених діагностичних заходів є виявлення справжніх причин, за допомогою яких лише припинення кропив'янки після її усунення дозволяє оцінити її індивідуальне етіологічне значення. Особливо це стосується хронічних інфекцій. Частота відповіді кропив'янки на викорінення інфекцій, наведена в літературі по-різному, все ще призводить до різних оцінок їх значимості для захворювання: принаймні для ерадикації хелікобактер пілорі можна припустити позитивний ефект (рекомендація С) (18). Як і при зараженні іншими патогенами (стрептококи, страфілококи та ієрсинія), кропив'янка зазвичай зникає лише через кілька тижнів після антибіотикотерапії (16).
Причинно-наслідкова терапія набагато складніша у пацієнтів з аутореактивними УК. Якщо вдається виявити аутоантитіла проти рецептора IgE, які не тільки слід розглядати як епіфному, і якщо звичайна терапія неефективна, імуносупресивні заходи можуть бути успішними: було зроблено позитивні повідомлення про циклоспорин А (рекомендація С), плазмаферез та введення високих доз Імуноглобуліни раніше (рекомендація D).
У хворих на непереносимість МС псевдоалергенна дієта зазвичай призводить до повного припинення або значного зниження активності захворювання (рекомендація B ступеня). На відміну від IgE-залежної кропив'янки, поліпшення непереносимості CU після уникнення псевдоалергенів зазвичай не відбувається до 10-14 днів. Тому для поліпшення комплаєнс доцільно продовжувати перекриваючуся симптоматичну терапію протягом приблизно десяти днів і спостерігати за діяльністю захворювання протягом наступних десяти днів на цій дієті після припинення симптоматичного лікування. Якщо певну харчову добавку можна визначити як пусковий механізм шляхом подальшого орального провокаційного тесту для перевірки, існує ймовірність цілеспрямованого уникнення. В іншому випадку рекомендується продовжувати дієту протягом трьох-шести місяців з поступовим переходом на цільну їжу за допомогою додаткової дієти.
Терапія, спрямована на тучні клітини
Клінічно найважливішими препаратами для придушення функції тучних клітин є глюкокортикоїди. Їх короткочасне застосування при гострій кропив'янці (наприклад, у дорослих: 50 мг преднізолону протягом трьох-п’яти днів) є принаймні таким же ефективним, як і антигістамінних препаратів (рекомендація D). Однак, оскільки ефективні дози при тривалій терапії пов'язані з серйозними побічними ефектами, слід уникати їх застосування при хронічній кропив'янці, якщо це можливо. Те саме стосується і циклоспорину А, який також безпосередньо інгібує тучні клітини (рекомендація D). Кромоглікати недостатньо абсорбуються для системного ефекту і, як правило, не мають активності в шкірних тучних клітинах. Чи описаний in vitro ефект деяких антигістамінних препаратів на дегрануляцію тучних клітин має клінічне значення, ще не доведено при кропивниці. Загалом, інгібування тучних клітин для лікування хронічної кропив’янки ще не відіграло суттєвої ролі в клінічній практиці.
Конфлікт інтересів
Професор доктор мед. Маркус Маурер є консультантом фірм Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Schering-Plough та Uriach Pharma. Отримав гонорари за лекції від Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG, essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH та Schering-Plough. Маркус Маурер проводить дослідження та основні науково-дослідні проекти, які підтримуються Almirall Hermal GmbH, Biofrontera AG essex pharma GmbH, Novartis Pharma GmbH, Schering-Plough, UCB та Uriach Pharma.
Професор доктор мед. Юрген Граббе працює консультантом Novartis Pharma GmbH і отримує плату за лекції від essex pharma GmbH. Він проводить дослідження, що фінансуються Novartis Pharma GmbH та Schering-Plough.
Дати рукопису
Знято: 16 січня 2008 р., Переглянута версія прийнята: 30 квітня 2008 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Маркус Маурер
Клініка дерматології, венерології та алергології
Харіте - Університетська медицина Берліна
Charitйplatz 1, 10117 Берлін
Електронна адреса: [email protected]