Куріння та рак

З нагоди 20-ї річниці створення Діагностично-лікувального центру "Віктор Бейбс", з нагоди щоденних зустрічей, згідно з повідомленням, 26 червня 2019 року ми обговорили куріння: чому ми вважаємо його так званим довгостроковим другом словом, хоча, очевидно, в довгостроковій перспективі це ворог нашого здоров'я.
Кожен третій румун курить у Румунії (ми не маємо даних про діаспору), згідно з дослідженням, проведеним у 2017 році на вибірці з 1000 людей.

ми коротко обговоримо два клінічні випадки паління тут, у клініці
ризики - які захворювання можуть виникнути? (На жаль, більшість курців знають ці ризики і свідомо піддаються їм), як ми можемо їм допомогти? ?
скринінг куріння - ми відповімо на питання: хто? (до яких категорій ми звертаємось?) як це зробити? які ризики мають методи скринінгу ?

Врешті-решт ми зробимо кілька висновків, які, сподіваюсь, допоможуть нам у щоденній практиці незалежно від спеціальності.

Я обстежив 50-річного пацієнта з Бухареста, активного курця, куріння оцінюється в 36 пачок/рік, без професійного опромінення.
Він прийшов до контролю після дихального акту, який лікував терапевт разом із Таваніком протягом 5 днів.
На консультацію її привели не симптоми, тому що у неї був кашель, задишка або біль у грудях, а той факт, що вона палить і хоче переконатися, що все в порядку.

При клінічному обстеженні: постійно в нормі, відсутність мітингів, відсутність гіпертонії, спірометрія виключає ХОЗЛ. Я також запропонував рентген, щоб переконатись, що у нього насправді не було пневмонії, яка не залишала б зображень, або що у нього не було підозрілих утворень.
Результат був такий:

Це зображення з негатоскопом в офісі.
Наше тлумачення було таким: овальне зображення, неточно розмежоване, розташоване у верхній третині правої легені з центральним повітряним включенням, що свідчить про тенденцію до розкопок.

Перед цим зображенням був встановлений диференційний рентгенологічний діагноз:

Ми продовжили розслідування:

аналізи крові, показані 26 вересня 2018 року: Лейк: 8960/мл, Hb = 14,7 г/дл, Tr = 329000/мл, ШОЕ = 18 мм/год, фібриноген = 321 мг/дл, Ig E = 488,8 МО/мл, СРБ = 8,34 мг/дл (VN: 0-5 мг/дл), D-димери = норма
два дослідження мокротиння БК: негативний

Для кращої характеристики ми запропонували КТ грудної клітки з контрастною речовиною, виконану в нашій клініці доктором Соріном Константинеску - яка виключає легеневу емболію, не виявляє лімфаденопатії, відсутність зображення кісти або секвестрації - але те саме вирите утворення, колючий контур який набуває еретогенного контрасту.

Тому у нас є підозріле утворення у курця, у якого аналізи крові виявляють мінімум запальної крові та можливий атопічний рельєф. Тим часом: дві мокротиння для БК повернулися негативними.

У цьому випадку я скерував її на бронхоскопію, щоб аспірувати БК та взяти зразки біопсії. Бронхоскопія, проведена 12 листопада 2018 року: Гортань із наявною динамікою, двосторонній дифузний вигляд бронхів. На досліджуваних територіях відсутні патентні проліферативні елементи або активні ураження слизової. Жодних змін при дослідженні вузької світлової смужки. Кількісно помірні серомукозні виділення зліва. Праворуч: злегка неправильна слизова на стику між правим примітивом і правою верхньою часткою. Аспірація BK негативна. Клітини пухлини відсутні

Що робити звідси ?
Якщо мені не вдалося зробити біопсію, я запропонував хірургічне втручання.
Але ми знаємо, що операція залишає рубці, тому я завжди запитую себе: чи це абсолютно необхідно? ?
Для того, щоб відповісти на це питання, ми рекомендували провести ПЕТ-КТ, точніше - ін'єкцію фтородезоксиглюкози, тобто радіоактивно міченої глюкози, яка буде захоплена глюкозолюбивими клітинами і швидко розмножується, тобто клітинами пухлини.

Ось результат: пухлинне утворення, розташоване в ЛСД.

У цьому контексті я не сумнівався, я направив її на грудну хірургію. Втручання відбулося в грудні 2018 року: верхня лобектомія і радикальна лімфаденектомія за допомогою бічної торакотомії.

макроскопічний: пухлинне утворення з довгою віссю 3,5 см, біле з полілобатним контуром, перитуморальна паренхіма має емфізематозний вигляд
мікроскопічні: фрагменти легеневої паренхіми з новоутвореними інфільтратами, складеними з багатокутних або неправильної форми клітин з везикулярними ядрами, блідої еозинофільної цитоплазми. Неопластичні клітини розташовані переважно на суцільних пляжах, але також у розмитих тубуло-ацинарних та сосочкових структурах. Пухлина не інфільтрує вісцеральну плевру. Емболій пухлини не спостерігалося. Відновлення бронхів та судин не є пухлинним
всі обстежені лімфатичні вузли: станція III A, станція X - мають неспецифічний реактивний вигляд, без метастазів
постановка: pT2pN0. Потрібні тести IHC.

Гістопатологічний результат: аденокарцинома I B із твердим візерунком.

Він повернувся до контролю 8 січня 2019 року з дуже хорошим клінічним статусом, без післяопераційних ускладнень. Спірометрія показує зниження ОФВ1 з 97 до 85%. Я звернувся до свого колеги з онкології, доктора Ралуки Фостеа. Це вказано згідно з протоколом візуального спостереження - проведення КТ головного мозку та грудної порожнини живота в травні 2019 року, а потім через 6 місяців. Хіміотерапія на цьому етапі не показана. Результат КТ грудної клітки, проведений у травні 2019 року:

Після операції в передньому середостінні потрапила невелика колекція, яка зазвичай може відбуватися після операції.

8 січня в консульство вона прийшла у супроводі чоловіка, який мав чутні мітинги та не мав стетоскопа. З великими труднощами я переконав його пройти пневмологічну консультацію.
Йдеться про пацієнта, який був колишнім завзятим курцем, куріння вимірювалося при 120 Па, без професійного опромінення, із хропінням та хрипами, розповсюдженими дифузно двобічно. Спірометрія підтвердила обструктивну вентиляційну дисфункцію із наявністю ХОЗЛ GOLD 2, яке в даний час перебуває у загостренні вірусу.
Несподіванка прийшла від рентгенівського знімка, який показав пагорб як одруженого.

Що там може бути? Медіастинальна лімфаденопатія, емболія легенів або легенева гіпертензія, новоутворення.

Я рекомендував КТ грудної клітки з контрастною речовиною. На жаль, він повернувся через 3 місяці з таким аспектом: пухлина, розташована в правій нижній частці, з метастазами в печінку.
Баланс розширення не показав наявності метастазів в інших органах, крім печінки.

КТ грудної клітки (1 квітня 2019 р.): Інфрахілярна пухлина легені, що включає нижній долевий бронх та його сегментацію, має неправильний контур та максимальний діаметр 48/45 мм та 52 мм по вертикалі. Вузлики печінки вторинного вигляду

Потім відбулася бронхоскопія (22 квітня 2019 р.): Гортань з наявною динамікою. Дифузний бронхіальний вигляд, на рівні трахеї та лівого бронхіального дерева. Праворуч ЛІД спочатку повністю перешкоджає вегетативному пухлинному процесу, який непомітно проліферує в проміжному сегменті, а основа імплантації знаходиться на рівні правої нижньої верхівки. Інфільтрація присутня з початку ЛІД при помірному відображенні ШМ-шпори. ЛМ нормалізується дистально. Описане утворення практично повністю резекується при деструкції правого базального стовбура, який спочатку перешкоджає прилипання слизових виділень. Бронхіальний туалет.
Бронхіальний аспірат: атипові клітини.
Біопсія: LCNEC великоклітинна нейроендокринна карцинома .

Тривають імуногістохімічні тести. Це бронхолегеневий рак IV стадії, який повинен проводити хіміотерапію та профілактичну променеву терапію мозку.

Повертаючись до початкової схеми, кілька слів про токсичну дію куріння.

Чому куріння настільки шкідливе ?
Беззаперечно доведений зв’язок між курінням та раком.
Куріння бере участь у багатьох локалізаціях раку: бронхо-легеневий, губи, язик, ротоглотка, гортань, стравохід, шлунок, сечовий міхур тощо.
Відносини настільки очевидні, що 90% завзятих курців, що перевищують 40 сигарет на день, хворіють на рак легенів.
Куріння викликає звуження судин, гіперкоагуляцію, спричиняючи дисфункцію ендотелію, будучи основним фактором ризику серцево-судинних захворювань.
Прозапальний статус, спричинений токсичними сполуками в сигаретному димі, підвищує сприйнятливість до респіраторних інфекцій та збільшує ризик післяопераційних ускладнень.

Що може статися, коли пацієнт хоче кинути палити ?
У тих, хто схильний, відбувається відміна нікотину - тривалість від 3 днів до 4 тижнів: збільшення ваги, безсоння, дратівливість, депресія та тривога.
Збільшення ваги - причина: нікотин підвищує обмін речовин - від 7 до 15%, знижує апетит.

Як ми можемо допомогти курцям кинути палити ?
ENSP (Європейське товариство з паління та запобігання курінню) написало посібник з відмови від куріння, доступний в Інтернеті.
Лікування включає психологічну підтримку та заміну нікотину нікотиновими пластирами та яснами. Існують також препарати, які діють на нервові центри, що беруть участь у визначенні відчуття задоволення, пов’язаного з курінням: Champix (варениклін) та Zyban (бупропіон). Ці препарати можна отримати за програмою STOP Fumat, яка проходить у Бухаресті в Інституті пневмофтизіології "Маріус Наста" та в Інституті невідкладних станів серцево-судинних захворювань "Проф. Д-р К. С. Ілієску".

На щастя, 10% пацієнтів, яких я маю тут, у клініці, - це здорові люди. Вони палять і хочуть планової перевірки. Я часто прошу поради кинути палити, враховуючи, що куріння приписується 85-90% усіх видів раку легенів. Однак 10-15% пацієнтів, які залишаються і їм діагностовано рак легенів, найчастіше піддаються пасивному курінню.

Чому ми проводимо скринінг на рак бронхолегеневої системи у курців? ?
3 умови:

висока смертність - найбільш агресивна з усіх форм
відомий тригерний фактор
збільшення поширеності: 1,5 - 2,2%
На жаль, не існує маркера крові, пов’язаного з раком легенів, який би мав підвищену чутливість, наприклад, PSA для раку простати.

Це скринінгове питання задавали фахівці з 1960 р. Рентген легенів робили раз на рік у курців віком від 50 років протягом 4 - 10 років. Результат: відсутність зниження смертності від бронхолегеневого раку.

У 2013 році в журналі "Chest" було опубліковано статтю, в якій показано, що серійні рентгенограми грудної клітки у категоріях ризику не покращують ранню діагностику бронхолегеневого раку, тоді як КТ з низькими дозами дає.

У 2017 році в онкології Ланцета з’явилася стаття, в якій показано, що проведення серійних плоских КТ у пацієнтів старше 50 років, які палять, зменшує смертність від бронхолегеневого раку.

І все ж я запитав себе: чи не є рентген грудної клітки корисним для моніторингу захворювань легенів? Відповідь, звичайно, так, тим більше, що ми є ендемічною країною туберкульозу. Відповідно до Національної програми профілактики та лікування туберкульозу, ось категорії, що мають ризик розвитку туберкульозу:

контакти хворих на туберкульоз
крайня бідність, бездомність, соціальна допомога
люди, які постраждали від ВІЛ/СНІДу
споживачі наркотиків
населення установ виконання покарань та інших виправних установ
люди, хронічно госпіталізовані в психіатричні відділення
випадки новоутворень, цукрового діабету, хронічного гепатиту або цирозу з вірусом В або С із певними методами лікування
люди, які проходять імунодепресивне лікування при різних станах, трансплантації органів, лікувані колагенози та інші стани, при яких вводяться імунодепресанти (наприклад, анти-TNF альфа)
хронічний етил
персонал, що працює у закладах охорони здоров’я
працівники, схильні до дії ціанотичних токсинів/пневмоконіозу, працівники на будівельних майданчиках, працівники гуртожитків, пасажири
люди з будинків для людей похилого віку, зі спальних місць
пацієнти на гемодіалізі

У них дуже важливим є спостереження за допомогою рентгенографії грудної клітки.

Приклад цього:
З 11 по 4 червня 2019 року на пневмологічній конференції в Яссі Роб ван Вест, лікар-інфекціоніст, представив дослідження, проведене в Нідерландах, а точніше: Роттердам. У 2000 р. Була епідемія випадків туберкульозу. Вони розпочали рентгенологічне обстеження двічі на рік у людей, що перебувають у групі ризику. Через 4 роки їм вдалося досягти рівня вперше виявлених випадків до епідемії. У 2015 році вони перервали програму.
У Тер Апер: іммігранти та люди, які шукають політичного притулку, змушені робити рентген грудної клітки, результат передається телемедициною, таким чином зупиняючи передачу туберкульозу.

Повідомлення цієї статті полягає в обізнаності: ми, як фахівці, які знаємо про токсичну дію куріння, повинні також донести до пацієнта важливість відмови від куріння. Виявилося, що мінімальна порада: питання "Курите? Хочете кинути?" призвело до збільшення відмови від куріння на 1 - 3%.
Тож радимо нашим пацієнтам кинути палити !