L; дихальна недостатність - Swiss Medical Review

резюме

Дихальна недостатність є результатом нездатності дихальної системи виводити CO2 і виводити O2 з атмосфери. У хронічній формі він проявляється: задишкою, втомою, головним болем, набряками, поліцитемією, але також занепокоєнням, недоїданням, соціальною ізоляцією. Нехтуючим він прогресує до легеневої артеріальної гіпертензії та швидко летального cor plumonale. Механічна вентиляція будинку та киснева терапія складають основу лікування. Основними питаннями догляду є: контроль задишки, тривоги, підтримка регулярних фізичних навантажень та достатнє харчування. Ці цілі можуть бути досягнуті за допомогою мереж цих складних пацієнтів та їх періодичного включення до програми легеневої реабілітації.

Вступ: деякі нагадування та визначення

Функція дихання у людини включає всі процеси, що вводяться в дію для вилучення кисню з навколишнього повітря і транспортування його до клітинної одиниці, а також зворотний транспорт вуглекислого газу (СО2) з клітинної клітини в атмосферу. Основними ланками цього транспортного ланцюга, які потенційно можуть вийти з ладу, є: система нервового контролю, дихальні шляхи, орган обміну та вентиляції (легені, грудна клітка), транспортний орган (серце, судини та кров) та на клітинному рівні мітохондрії. Якщо ми суворо обмежимось дихальними шляхами та їх системою кровообігу, нормальну дихальну функцію можна підсумувати двома діями:

1. Вентиляційний насос, який забезпечує безперешкодний транспорт навколишнього повітря до альвеол, де відбувається обмін між киснем та СО2 та транспортування альвеолярного газу, багатого СО2, до зовнішнього середовища.

2. Газообмінник, який забезпечує збалансоване проходження газів між альвеолярним простором та еритроцитами, що містяться в легеневих капілярах.

Таким чином, для спрощення вентиляційний насос забезпечує евакуацію CO2 за допомогою вентиляційного потоку відповідно до метаболічної активності, тоді як газообмінник забезпечує оксигенацію крові. 1 Отже, дихальна недостатність є наслідком: або недостатньої вентиляції, або зміни газообміну, або обох одночасно, що найчастіше трапляється.

У клінічній практиці саме аналіз газів крові найлегше пояснює хорошу функцію вентиляції та газообміну. Несправність вентиляційного насоса головним чином відповідає за накопичення СО2 (гіперкапнія) і несправність газообмінника за дефіцит оксигенації крові (гіпоксемія) і тканин.

Причини вентиляційної недостатності

В умовах хронічної вентиляційної недостатності необхідно враховувати щонайменше п’ять можливих механізмів:

1. Недостатній центральний контроль, наприклад під час інтоксикації через наркотики, що пригнічують нервову систему, гіпотиреоз або під час деяких дихальних розладів під час сну.

2. Нервово-м’язові розлади, такі як бічний аміотрофічний склероз, нейропатія або міопатія, наприклад.

3. Посилення роботи дихання через надмірний опір дихальних шляхів, такий як хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ).

4. Посилення роботи дихання через надлишок еластичних сил легенів, як при легеневому фіброзі.

5. Посилення роботи дихання через надлишкові сили пружності в грудній стінці, як при екстремальному ожирінні або кіфосколіозі. 2

Причини збою газообміну та гіпоксемія

У контексті хронічної дихальної недостатності слід розглянути три основні патофізіологічні механізми, що призводять до гіпоксемії:

1. Альвеолярна гіповентиляція, яка спричиняє збільшення парціального тиску альвеолярного та кров'яного СО2 і згодом зменшення парціального тиску альвеолярного та кров'яного O2. Це всі причини альвеолярної гіповентиляції, описані в попередньому розділі.

2. Найпоширенішими причинами гіпоксемії є явно зміни співвідношення вентиляція/перфузія. У ситуаціях, коли це співвідношення знижується, наприклад, під час ателектазів, набряку легенів, бронхопневмонії, непровітрювані ділянки легеневої паренхіми, що залишаються перфузованими, дозволяють надходженню венозної крові в системний відділ кровообігу.

3. Нарешті, при емфіземі або інтерстиціальній хворобі легенів це порушення дифузії газів, яке є джерелом гіпоксемії. У першому випадку дифузія змінюється значним зменшенням обмінної поверхні, тоді як у другому випадку це зміна властивостей проникності, що змінюється.

Є четверта причина гіпоксемії, яка не стосується дихальної системи; це центральна гіпоксемія крові, походження якої має кровообіг, як, наприклад, при кардіогенному шоці.

Насправді, у переважній більшості хронічних респіраторних захворювань, достатньо розвинених, щоб викликати дихальну недостатність, основні фізіопатологічні механізми є множинними і складними. Наприклад, при важкій емфіземі легенів обмеження потоку, що виникає внаслідок масивного збільшення опору в дихальних шляхах, може спричинити вентиляційну недостатність, тоді як руйнування легеневої паренхіми, характерне для захворювання, є причиною. Аномалії дифузії; архітектурні модифікації легенів, судин та грудної клітини також спричиняють неоднорідність вентиляції та перфузії та некомпетентність вентиляційного насоса. Слід також зазначити, що хронічна дихальна недостатність з’являється лише у стані спокою на прогресуючих хронічних захворюваннях (табл. 1). Вимірювання функції вентиляції вночі за допомогою безперервного черезшкірного аналізу PCO2 або вимірювання газообміну під час фізичного навантаження або спіроергометрії може рано продемонструвати дихальну недостатність. 3

дихальна

Наслідки та клінічні прояви дихальної недостатності

Дихальна недостатність може проявлятися гостро, найчастіше внаслідок патології центральної або периферичної нервової системи (інтоксикація, черепно-мозкова травма та ін.) Або виснаження м’язів (гостра астма, загострення ХОЗЛ тощо)., В даному випадку це відповідальність лікаря невідкладної допомоги та лікаря-реаніматолога; саме у своїй формі хронічної еволюції вона кидає виклик лікарю в амбулаторній практиці, і саме на цьому ми і зосередимось.

Установка гіперкапнії проявляється не однаково залежно від її причин. При захворюваннях, що вражають легеневу паренхіму, вона зазвичай виникає лише у термінальному стані захворювання. При хронічній обструктивній хворобі або інтерстиціальній хворобі легенів у клінічній картині дуже значною мірою переважає задишка. Навпаки, при нервово-м’язових захворюваннях або захворюваннях, що вражають грудну стінку, вентиляційна недостатність підступно виникає у суб’єктів із незначними симптомами, спочатку під час сну або під час фізичних вправ, а потім поступово переходить у постійну гіперкапнію.

Цікаво відзначити, що не існує лінійної залежності між величиною резистивного чи еластичного дихальних сил та ризиком виникнення гіперкапнії. Точна причина хронічної гіперкапнії залишається обговорюваною. У деяких пацієнтів, часто найменш задишкованих, рано розвивається гіперкапнія, тоді як інші не стають гіперкапнічними до термінальної фази захворювання, ціною посиленої роботи дихання та посилення задишки. Ці клінічні відмінності, ймовірно, зумовлені різними модуляціями дихального контролю в центральній нервовій системі; певні суб'єкти, зіткнувшись із легеневим ураженням, що створює значні витрати на дихальну енергію, вважають за краще дихати економно ціною ранньої гіперкапнії. 4.5

Прямими патофізіологічними наслідками хронічної гіперкапнії є: гіпоксемія, респіраторний ацидоз, метаболічний алкалоз, церебральна вазодилатація, затримка гідросаліну, поліцитемія. Результатом є: ранкові головні болі, набряки, втома, але особливо задишка, яка, безсумнівно, є основним симптомом у всіх пацієнтів з дихальною недостатністю. 2

Гіпоксемія спричиняє рефлекторну легеневу вазоконстрикцію, яка в хронічному періоді призводить до ремоделювання судин легенів із фіксованою легеневою артеріальною гіпертензією (ЛАГ). Це явище іноді є доповненням до анатомічного зменшення судин після емфіземи. Ця ПАУ може призвести до правошлуночкової недостатності, реалізуючи клінічну картину “cor pulmonale”. Це грізне ускладнення хронічної дихальної недостатності, прогноз якої порівнянний з прогнозом лівої серцевої недостатності або багатьох злоякісних новоутворень. 6 Основними наслідками поєднаних наслідків захворювань, що призводять до дихальної недостатності, є непереносимість навантажень, постійна втома, але також значна тривога, порушення сну, недоїдання, втрата соціальної інтеграції та, зрештою, втрата незалежності (рис. 1). 7

Лікування хронічної дихальної недостатності

Лікування хронічної дихальної недостатності передбачає, з одного боку, ініціювання заходів, спрямованих на корекцію основних патофізіологічних відхилень, таких як гіперкапнія та гіпоксемія; ми маємо неінвазивну механічну вентиляцію легенів вдома (VMAD) та кисневу терапію для цього. З іншого боку, основна частка в лікуванні пацієнта з недостатнім диханням, звичайно, лікування задишки та процесів функціональних аномалій вище та нижче за течією задишки відповідно до етіологічного діагнозу.

Конкретні заходи

Неінвазивна вентиляція будинку

Застосування VMAD розглядається при вентиляційній недостатності при ХОЗЛ, захворюваннях грудної стінки, нервово-м'язових захворюваннях, порушеннях дихання сну, пов'язаних з екстремальним ожирінням, або диханні Чейна-Стокса. Шанси на успіх та корисність VMAD неоднакові залежно від показань. Доведено, що це лікування є ефективним для корекції порушеного газообміну та покращення якості життя пацієнтів практично за всіма показаннями, але збільшення виживання лише чітко задокументовано для деяких з них; результати ХОЗЛ, мабуть, найменш переконливі. 8

У нашій країні показання до VMAD даються пульмонологом, який контролюється групою експертів Швейцарського товариства пневмології (SSP), тоді як практичні аспекти лікування в основному передбачаються легеневими лігами у співпраці з пульмонологом. лікуючий лікар. 9

Тривала киснева терапія

Основний ефект оксигенотерапії, очевидно, полягає в корекції гіпоксемії. Перевага тривалої кисневої терапії для виживання пацієнтів була продемонстрована в кількох дослідженнях на початку 1980-х рр. Величина ефекту корелює з добовою тривалістю лікування. 10 Його вплив на задишку пояснюється багатьма механізмами, включаючи зменшення гіпоксичного "дихального потягу", зменшення легеневої вазоконстрикції, особливо під час фізичних вправ, та поліпшення роботи вентиляторних м'язів. Одне лише сприйняття свіжого потоку кисню в носі пацієнта, ймовірно, також сприяє зменшенню задишки. 11 Показання та методи призначення зазначені в рекомендаціях ДСП, оновлених у серпні 2006 року. 12

Лікування задишки

Опіоїди та анксіолітики можуть допомогти у лікуванні задишки у пацієнтів із розвиненою дихальною недостатністю. Вони діють шляхом зменшення гіпоксичного та гіперкапнічного "дихального потягу" та зменшення суб'єктивного сприйняття задишки. Однак використання депресантів центральної нервової системи не є небезпечним, особливо у випадках гіперкапнічної дихальної недостатності, їх не можна заохочувати в цих ситуаціях. 11 При хронічній обструктивній хворобі позитивний вплив на задишку та загальну якість життя бронходилататорів та, меншою мірою, інгаляційних кортикостероїдів у певних ситуаціях добре відомий. Частково це зменшення опору дихальних шляхів та динамічна гіперінфляція бронходилататорами, що зменшує задишку. Цей позитивний ефект бронходилататорів був продемонстрований шляхом вимірювання впливу на якість життя, навіть за відсутності значного впливу на легеневу функцію. 13

У багатьох роботах встановлено значення легеневої реабілітації для лікування дихальної недостатності. Більшість наявної літератури стосується ХОЗЛ, що є основним показником. Дотримуючись деяких специфічних правил, характерних для кожного хронічного пневмоніту, реабілітаційні програми також можна пропонувати пацієнтам із муковісцидозом, інтерстиціальною хворобою легенів або легеневою гіпертензією.

Точки впливу комплексної багатодисциплінарної реабілітаційної програми, що включає фізичні вправи, дієтичне втручання, терапевтичну освіту, психологічну підтримку, є як фізіологічними, так і психосоціальними. Продемонстровано наступні поліпшення: збільшення м’язової маси тіла та зменшення жирової маси, збільшення анаеробного порогу та максимального транспорту кисню, збільшення маси м’язових волокон типу II, збільшення окислювальної здатності ферменту. Все це призводить до зменшення задишки, стомлюваності, підвищення толерантності та фізичних вправ та покращення показників якості життя. 14

Втрата ваги та втрата м’язів - загальні наслідки хронічної дихальної недостатності. Гіпотрофія також є фактором поганого прогнозу, пов'язаного з більшим ризиком захворюваності та смертності при дихальній недостатності. В рамках програм реабілітації дихальних шляхів вдалося позитивно впливати на стан харчування пацієнтів завдяки конкретному втручанню. На жаль, переваги одноразового вживання їжі не є стійкими. В даний час не проводиться робота щодо встановлення ефективності довгострокового вживання їжі при ХОЗЛ. При муковісцидозі у дітей та підлітків чітко продемонстрована корисність інвазивного харчового лікування, а у дорослих користь від цього більш скромна (табл. 2). 7.15

Лікуючий лікар та мережа охорони здоров’я

З огляду на складність допомоги хворим з дихальною недостатністю, вони часто розташовані в центрі мережі акторів (медсестри та фізіотерапевти легеневої ліги, медичні сестри, пульмонолог, довідковий центр пневмології, лікуючий лікар), завдання яких очевидно доповнює. Мета кожного з них - мінімізувати страждання та зберегти автономність пацієнта. Лікуючому лікареві буває важко знайти своє місце серед цих численних зацікавлених сторін. Однак, на мою думку, він є головним гравцем у цій мультидисциплінарній команді. Його привілейовані стосунки зі своїм пацієнтом, якого він часто знає близько, роблять його людиною найбільш здатною рано виявляти симптоми та ознаки дихальної недостатності, судити з важливістю показань та особливо протипоказань до ВМАД, оцінювати довгострокові результати перебування на реабілітації, зміни лікування (табл. 3). Нарешті, в інтересах пацієнта, який, можливо, легше довіриться медсестрі, ніж лікарю, важливо, щоб спілкування між кожним із учасників було постійним.

Висновок

Як ми вже бачили, дихальна недостатність може бути наслідком різних патологій нервово-м’язового апарату, грудної клітки або легеневої паренхіми. Основними наслідками є альвеолярна гіповентиляція, яка часто протікає підступно, і це необхідно знати, як ідентифікувати до початку легеневої гіпертензії та cor pulmonale. Інший наслідок - хронічну гіпоксемію можна виправити за допомогою тривалої кисневої терапії зі значним впливом на виживання пацієнта. Поєднання множинних наслідків дихальної недостатності поступово приводить пацієнта з задишкою до багатофункціональної деградації, що впливає на його здатність рухатися, харчуватися, підтримувати соціальне життя та залишатися незалежним. У поєднанні з адекватним фармакологічним лікуванням легенева реабілітація є, мабуть, найефективнішим терапевтичним способом зменшення симптомів та збереження соціальних функцій пацієнтів з дихальною недостатністю.