L; гіпергомоцистеїнемія, фактор серцево-судинного ризику у людей похилого віку - Revue Médicale

резюме

Гомоцистеїн - це амінокислота сірки, концентрація якої залежить від генетичних факторів і особливо від якості споживання вітамінів (вітаміни В12, В6 та фолати). Помірне збільшення гомоцистеїну в плазмі пов’язане з пошкодженням коронарних, мозкових та периферичних артерій. У людей похилого віку висока частота білково-енергетичного недоїдання пояснює збільшення частоти помірної гіпергомоцистеїнемії. Тоді гіпергомоцистеїнемія залишається судинним фактором ризику, лікування якого полягає насамперед у поліпшенні якості споживання їжі.

Гомоцистеїн - це амінокислота сірки, яка залежить від споживання вітамінних поживних речовин, підвищення рівня плазми якої пов’язане з виникненням судинних подій. Ці дві характеристики роблять його привілейованою мішенню для втручання у судинний ризик у людей похилого віку.

Обмін гомоцистеїну

Гомоцистеїн - це амінокислота, що належить до метаболізму метіоніну, розташована на перехресті двох метаболічних шляхів: транссульфуризації та реметилювання (рис. 1). Близько 50% гомоцистеїну рухається до шляху транссульфуризації, де він безповоротно трансформується у цистатіонін у присутності бета-синтази цистатіоніну (CBS) та вітаміну В6. Шлях реметилювання рециркулює гомоцистеїн до метіоніну з використанням метіонінсинтази, один із субстратів якої синтезується N 5, N 10 метилентетра-гідрофолат-редуктазою (MTHFR). Ця реакція вимагає присутності метил кобаламіну (вітаміну В12). Другий шлях реметилювання каталізується бетаїн-гомоцистеїн-метил-трансферазою. Таким чином, концентрація гомоцистеїну буде залежати від концентрації фолатів, вітаміну B6, вітаміну B12 та активності CBS та MTHFR.

Переважна більшість клінічних досліджень дозує загальний гомоцистеїн у плазмі (hcyt), що включає дисульфід-зв’язаний гомоцистеїн (цистеїн-гомоцистеїн та гомоцистеїн-цистеїн (hcyt)), гомоцистеїн-тіолактон, зв’язаний з білками гомоцистеїн, і вільний гомоцистеїн.

Нормальні значення hyt варіюються залежно від дослідження та залежно від методу аналізу. Традиційно нормальні показники гомоцистеїну натще становлять 5-15 мкмоль/л; від 15 до 30 мкмоль/л, як правило, говорять про помірну гіпергомоцистеїнемію (гіперхцит); від 30 до 100 мкмоль/л, проміжного продукту гіперцитів; і, вище 100 мкмоль/л, важкий гіперцит. 1 Гіт у чоловіків вищий, ніж у жінок, а у жінок піднімається після менопаузи, не досягаючи значень, що спостерігаються у чоловіків.

Етіології гіпергомоцистеїнемії

Генетичні дефіцити в плазмі метаболізму загального гомоцистеїну представлені дефіцитами CBS та MTHFR. Дефіцит КБС рідкісний
(1/200 000 народжень) і не стосуються помірного гіпергіциту у літнього суб'єкта. На противагу цьому С. Канг та співавт. 2 повідомляли про існування термолабільного варіанту MTHFR внаслідок мутації (C677T: заміщення валіну аланіном) у гені MTHFR. Ця мутація має високу поширеність, коливаючись від 5 до 15%, залежно від досліджених популяцій. Мутація C677T в гомозиготному стані пов'язана з підвищенням hyt. 3

Будь-яке недоїдання, яке включає вітаміни В6, В12 та фолат, пов’язане із збільшенням рівня гіатону. Існує сильна негативна кореляція між рівнем фолатів та рівнем гомоцистеїну. Цей взаємозв'язок з вітамінами пояснює підвищену частоту гіперцитарних захворювань у людей похилого віку, які часто страждають від недоїдання. Таким чином, умови життя впливають на значення, як показано в опитуванні серед 972 британців старше 65 років 4, де середні показники гомоцистеїну становили 13,8 мкмоль/л у чоловіків, які проживають вдома, і були вищими у тих, хто проживає в установи (15,2 мкмоль/л).

Інші фактори підвищують рівень цит, такі як порушення функції нирок, гіпотиреоз, рак (молочна залоза, яєчники, підшлункова залоза) та під час гострого лімфобластного лейкозу. Препарати, що впливають на цикл фолієвої кислоти, такі як метотрексат або протиепілептичні засоби, також підвищують рівень гомоцистеїну в плазмі крові. І навпаки, похідні цистеїну, такі як муколітики, що містять ацетилцистеїн, знижуватимуть рівень гомоцистеїну.

серцево-судинного

Від гомоцистинурії до помірної гіпергомоцистеїнемії, пов’язаної з ураженням судин

Перші описи зв'язку між гіпергомоцистеїнемією та тромбозами артерій та вен стосувались дитячої гомоцистинурії, де значення
hyt може досягати 300 мкмоль/л. У 1970-х рр. Методи аналізу дали змогу показати помірне підвищення рівня гит з посиланням на значення контрольної популяції. З тих пір більше двадцяти досліджень, що об'єднали приблизно 2000 пацієнтів, підтвердили зв'язок між гіперхіцитним та судинним ризиком. 5 Експериментальні дані свідчать про те, що атерома, пов’язана з гіперхцитами, є наслідком дисфункції ендотелію, гіперагрегації тромбоцитів та утворення тромбів.

а) Гіпергомоцистеїнемія та інфаркт міокарда

Численні дослідження повідомляють про зв'язок між гіпергіцитом та коронарною недостатністю як у суб'єктів віком до 60 років, так і у суб'єктів будь-якого віку. Серед них, найбільший, що у Stampfer et al., 6 включає 14916 чоловіків у віці від 40 до 85 років. Протягом середнього спостереження протягом п’яти років та після корекції на інші судинні фактори ризику автори визначили для значень вище 15,8 мкмоль/л (95-й процентиль) відносний ризик 3,4 (95% ДІ: 1,3- 8.8). Найгард та ін. 7 з 587 пацієнтами з коронарною недостатністю, доведеною ангіографією, показують, що рівень гомоцистеїну більше 20 мкмоль/л збільшує ризик смертності на 4,5 після п'яти років спостереження і що існує зв'язок між рівнем hcyt та ступенем тяжкості коронарних уражень. Слід зазначити, що інші дослідження не показали зв'язку між гіперцитом та інфарктом міокарда. Для деяких з цих досліджень з контролем випадків відсутність різниці пов'язана з високим рівнем гомоцистеїну в контрольній популяції, ймовірно, пов'язаним з відносною недостатністю фолатів у всіх цих популяціях.

Два дослідження включали лише пацієнтів літнього віку. Аронов та ін. 8 порівняно з 153 старшими чоловіками та 347 жінками (81 + 9; екстремали: 60-99 років), що перебувають у закладах: гіпертонічна хвороба була вищою у пацієнтів з коронарною недостатністю в анамнезі. Герцлих та ін. 9 у групі з 367 осіб похилого віку з ангіографічно доведеною коронарною недостатністю демонструють взаємозв'язок між hcyt більше 16 мкмоль/л та зменшенням фракції викиду лівого шлуночка. Таким чином, hyt є незалежним фактором ризику інфаркту міокарда, який зберігається у людей похилого віку.

б) Гіпергомоцистеїнемія та інсульт

Гіперхцит частіше зустрічається у пацієнтів з інсультом порівняно з контрольними суб'єктами. Відносний ризик цереброваскулярної аварії, пов’язаної з hyt, поступово зростає із збільшенням квартиля розподілу hyt з 1,2 для найвищого квартиля до 4,1 для найнижчого. 10 Навпаки, Verhoef et al. 11 із популяції досліджень здоров’я лікарів порівняли 97 пацієнтів з інсультом та 97 відповідних контрольних суб’єктів. Hyt, хоча і вищий, порівнянний між двома групами (11,1 проти 10,5 мкмоль/л; нс); безсумнівно, що лікарі, залучені до цього дослідження, мали збалансовану дієту, яка зменшувала різницю між випадками та контролем.

У великому дослідженні 12, в якому брали участь 1041 пацієнт у віці від 67 до 96 років із когорти Фремінгема, збільшення рівня гомоцистеїну лінійно корелювало зі стенозом сонної артерії. Взаємозв'язок між гіперцитом та сонним стенозом зберігається і після коригування інших факторів ризику (стать, вік, ЛПВЩ-холестерин, систолічний артеріальний тиск, тютюн). У літніх людей зв’язок між інсультом та гіперцитарною хворобою зберігається, постійно пов’язаний із низьким рівнем вітаміну В12 та фолатів.

в) Гіпергомоцистеїнемія та ураження периферичних артерій

Виникнення облітеру артеріїту нижніх кінцівок у молодих суб’єктів пов’язане з вищим кров’яним тиском, ніж у суб’єктів без цієї участі. Поширеність гіпергіциту коливається від 20 до 30% залежно від дослідження. Деякі автори відзначають сильний зв'язок між курінням та гіпергіцитом. Існує лінійна залежність між рівнем hyt і шириною атеросклеротичних бляшок в грудній аорті. 13 Взаємозв'язок з вітамінами є непослідовним у молодих суб'єктів, на відміну від інших територій. Навпаки, у людей похилого віку ці стосунки пов’язані зі зменшенням рівня фолієвої кислоти в плазмі.

висновок та перспективи

FDA пропонує споживання 126 мкг на день вагітним жінкам, щоб зменшити ризик дефектів нервової трубки. 14 Але, Malinow et al. 15 показали, що цієї дози недостатньо, щоб зменшити гіт і що було б доцільно запропонувати дози порядку 400 мкг на день. Між цими двома дозами залишається встановити криву доза-реакція, що дає змогу визначити для даної популяції мінімальний ефективний прийом для зменшення гіт. У геріатрії дуже висока частота зниження вмісту фолатів у сироватці крові та вітаміну В12 пояснює дуже високу частоту зростання гомоцистеїну в цій популяції. Потім зниження рівня гіт приєднується в геріатрії до лікування білково-енергетичного недоїдання, знаючи, що збалансоване харчування забезпечує необхідну фолієву кислоту. Але інтервенційні дослідження, оцінені на рівні захворюваності та смертності, будуть необхідними, щоб помірний гіпергіцит був показником для призначення вітамінів.