L; гіпоглікемія у пацієнта з діабетом; d; терапевтичні та освітні установки

резюме

Вступ

Цукровий діабет - тихе захворювання: гіпоглікемія, пов’язана з лікуванням, є одним з єдиних видимих ознак. У 1938 році Уіппл вже описав цей стан, що характеризується зниженням концентрації глюкози в плазмі (медіана 1,9 ммоль/л), яку він представив у вигляді тріади: зниження рівня глюкози в крові, наявність симптомів гіпоглікемія та їх зникнення після корекції цукром. 1 Незважаючи на розширення наших знань, проблема гіпоглікемії є актуальною і сьогодні: вона залишається обмежуючим фактором у лікуванні діабету. 2

Дослідження показали, що інтенсивне лікування підвищує ризик гіпоглікемії, особливо при цукровому діабеті 1 типу і, в меншій мірі, при 2-му типі. Частота гіпоглікемії має тенденцію до збільшення, як тільки наближається d. '' До нормального рівня цукру в крові. 3.4

Водночас ці два дослідження демонструють, наскільки хороший контроль глікемії зменшує та/або запобігає ризику ускладнень, зокрема мікросудинних, таких як ретинопатія, нефропатія та нейропатія. Отже, лікування хворого на цукровий діабет та його керівництва - це постійний пошук крихкого балансу. 2

Гіпоглікемія - страшна подія як для пацієнтів, так і для тих, хто доглядає. Кілька факторів послаблюють хворий на цукровий діабет: сприйняття ризику, рівень тривожності, страх перед гіпоглікемією та почуття провини щодо цього страху. Ці психологічні параметри можуть змусити його добровільно підтримувати високий рівень цукру в крові та призвести до зниження якості життя. 5

Вихователь, зі свого боку, стикається із знанням про ризик, який представляє для пацієнта лікування, спрямоване на нормоглікемію.

Медсестри, які спеціалізуються на цукровому діабеті, часто стикаються з багатьма запитаннями щодо гіпоглікемії у пацієнтів, їх оточення та інших осіб, що доглядають: «Які я ризикую?», «Що я можу зробити, щоб пацієнт правильно виправив свою гіпоглікемію?».

Ці питання та відповіді, які іноді даються, показують, наскільки важливим є отримання пацієнтами відповідних, персоніфікованих та послідовних повідомлень, що їх дають навчені вихователі.

Група з дюжини медсестер, які спеціалізуються на діабетології з франкомовної Швейцарії, які практикуються в лікарнях та вдома, зібрались, щоб поділитися та порівняти свій клінічний досвід та запропонувати консенсус між повсякденними реаліями та теоретичними основами щодо прийняття тягаря гіпоглікемії.

Мета цього документа - розглянути, з питань пацієнтів, різні теми щодо гіпоглікемії та запропонувати освітні терапевтичні втручання, орієнтовані на діабетика та його повсякденне життя.

Визначення

"Гіпоглікемія, що це?"

Як обговорити явище гіпоглікемії з пацієнтом на початку лікування ?

Навчально-терапевтичні втручання

I Поясніть мету лікування (запобігання ускладненням) та його можливі недоліки. 3.4

Я запитую, чи вони коли-небудь чули про це, щоб визначити певні переконання, пов’язані з гіпоглікемією, та оцінити знання.

Я працюю над реальним досвідом, використовуючи аналогії (ви коли-небудь стикалися з інсультом?). 6

Я використовую метафори, що стосуються повсякденного життя пацієнта (цукор в організмі = автомобіль-бензин). 6

Я спочатку передаю інформацію усно, а потім підсилюю повідомлення спрощеним письмовим документом.

I Встановлюю індивідуальні та персоналізовані цілі глюкози в крові.

I Встановлюю зв'язок між результатами контролю рівня цукру в крові та ефективністю лікування.

Гіпоглікемія класифікується на три категорії відповідно до їх наслідків:

I Безсимптомна гіпоглікемія (біохімічна).

I Помірна симптоматична гіпоглікемія.

I Важка гіпоглікемія, яка вимагає втручання третьої сторони. 3.7

Дослідження, проведені під контролем глікемії, фіксують поріг гіпоглікемії на рівні 2,5-3,3 ммоль/л: це абстрактні лабораторні показники, часто виведені з порогового значення, яке зустрічається у здорових суб'єктів. 5.8 Ці значення можуть спричинити, залежно від випадку, тривіалізацію явища або несвоєчасне лікування.

Частота гіпоглікемії та тривалість діабету, як правило, затримують або навіть усувають вегетативні симптоми. Дозвіл рівня цукру в крові знизитися до таких рівнів, не реагуючи, може призвести до ризику позбавлення пацієнтів цінних попереджувальних сигналів.

За домовленістю сьогодні прийнято, що граничне значення, нижче якого рівень глюкози вважається гіпоглікемією, становить 4 ммоль/л. Крім того, за наявності супутніх патологій, таких як ішемічна хвороба серця або недавній інсульт, поріг корекції буде підвищений до 5-6 ммоль/л, і це також стосується людей старше 75 років, а також маленьких дітей. 7.9

Симптоми

"Звідки я знаю, що це гіпоглікемія?" "Що, якщо я сплю, я прокинусь?"

Розкрийте та розпізнайте симптоми гіпоглікемії та проблему нічної гіпоглікемії.

Навчально-терапевтичні втручання

Я працюю над пережитим досвідом (як ви почуваєтесь, якщо вам бракує енергії?).

I Надати пацієнтові візуальний документ (фотографії або креслення ознак та симптомів гіпоглікемії).

Я закликаю його звертати увагу на власні знаки.

Я вказую, що сприйнята або виміряна гіпоглікемія повинна бути виправлена навіть без симптомів.

I Поясніть, що вночі ознаки можуть бути різними (кошмари, хвилювання) або навіть відсутні.

Я заспокоюю, кажучи, що більшу частину часу ми прокидаємося нормально, незважаючи на гіпо (страх, що лежить в основі цього питання, часто страх коми або навіть смерті).

Ознаки та симптоми різняться в залежності від конкретної людини і змінюються залежно від тривалості діабету та частоти гіпоглікемії: саме тому важливо, щоб хворий на цукровий діабет міг навчитися розпізнавати власні симптоми. 7,10 Відомо, що майже 50% гіпоглікемії відбувається вночі, і що більшість з них протікають безсимптомно. 11,12 Під час викладання використання ситуацій, взятих із повсякденного життя пацієнта, і оцінка його поведінки в умовах гіпоглікемії дозволяють закріпити навчання на конкретному 6 (таблиця 1).

Ризики

"Що може трапитися зі мною, якщо я не виправлю?"

Як оцінити ризик гіпоглікемії у пацієнта ?

Навчально-терапевтичні втручання

Я досліджую з пацієнтом гіпотези, пов’язані з його повсякденним життям, щоб він міг визначати ризиковані ситуації (водіння, робота, спорт, домашні справи).

Я говорю про ризик дисбалансу діабету та пом'якшення червоних прапорів (втрата "захисту").

Я заспокоюю, пояснивши, що тіло захищається (до тих пір, поки до нього не надто часто звертаються) і що коми є рідкісними.

Найбільш схильні до ризику люди з діабетом 1 типу (дорослі та діти), а також 2 типу, які отримують інсулін або секретори секреції інсуліну (сульфаніламіди, глініди), особливо люди похилого віку або хворі на ниркову недостатність або печінку. Дефіцит інсуліну збільшує ризик важкої гіпоглікемії більш ніж на 25%. 7,8 Вважається, що від 2 до 4% випадків смерті діабетиків 1 типу пояснюється важкою гіпоглікемією (табл. 2). 3.10

Причини

"Я не розумію, чому це сталося зі мною?"

Знайдіть причини гіпоглікемії: попрацюйте над повсякденним життям пацієнта.

Навчально-терапевтичні втручання

Я використовую події як якір для міркувань.

Я використовую метафори, що стосуються інтересів пацієнта (виведення бензину).

Я виділяю взаємозв'язок між лікуванням, харчуванням та фізичною активністю.

I Не змушуйте пацієнта почуватись винним, використовуйте помилку як засіб навчання. 6

Найчастіше зустрічаються причини: 7.9

I Неадекватне лікування або помилка дозування.

I Харчування без вуглеводів або в недостатній кількості.

Я забув або відклав їжу.

I Вживання алкоголю натщесерце або у великих кількостях.

I Значні та погано компенсовані фізичні навантаження.

Корекції гіпоглікемії

"Що робити, якщо це трапляється зі мною?" ". чотири грудочки цукру - це занадто! "

Які засоби, кому запропонувати глюкагон ?

Навчально-терапевтичні втручання

Я даю чіткі вказівки у формі процедури (рис. 1).

Я пропоную серію еквівалентів 15 г вуглеводів (рис. 2).

I Посилюю здатність пацієнта втручатися.

Я закликаю її завжди мати під рукою цукор.

Я заспокоюю його про вплив цукру, при необхідності експериментую з ним і спостерігаю підвищення рівня цукру в крові.

Я чітко вказую безпосередню потребу в цукрі (корекція навіть перед їжею).

Я пам’ятаю, що будь-який рівень цукру в крові нижче норми є гіпоглікемією, навіть безсимптомною.

I В принципі, глюкагон призначений лише для діабетиків, які приймають інсулін.

Людині, яка перебуває у свідомості та здатна ковтати, цукор слід давати у формі швидкого всмоктування, пов’язаного, за необхідності, із перекусом. Максимальна кількість поправок per os встановлюється як три. У разі тривалої гіпоглікемії рекомендується госпіталізація. 9,13 Часто під час консультації необхідно проводити корекційну вправу з пацієнтом. Дійсно, багато з них впевнені, що чотири грудочки цукру "розбалансують" діабет, викликаючи гіперглікемію.

У несвідомої людини або при неможливості ковтати поза лікарняним контекстом введення глюкагону залишається найкращим методом лікування важкої гіпоглікемії, коли прийом вуглеводів неможливий. Ця ін’єкція доступна під назвою Глюкаген Гіпокіт ® ? 1 мг Глюкагон може вводити будь-хто, хто не має досвіду, але бажано, щоб близькі їм люди отримували вказівки від спеціалізованої медсестри щодо приготування та ін’єкції препарату внутрішньом’язово або підшкірно. 9,14 Зростаючий приріст діабетиків 2-го типу з діабетом, що розвинувся, та посилення інсулінотерапії виправдовує навчання їх вживанню глюкагону так само, як і при цукровому діабеті 1 типу.

У деяких ситуаціях госпіталізація показана за допомогою інфузії 10% глюкози протягом 6 - 24 годин та контролю глюкози в крові кожні дві години. При важкій гіпоглікемії гіперглікемічний ефект глюкагону зменшується за наявності печінкової недостатності, виснаження запасів глікогену (натще) або зловживання алкоголем. Тому особливу увагу слід приділяти пацієнтам з нирковою або печінковою недостатністю, а також людям похилого віку, які перебувають на сульфонілсечовинах (продовження періоду напіввиведення сульфонілсечовини, пов’язане зі зниженим виведенням з нирок). 5,9,15 Під час коми, викликаної сульфонілсечовинами, не рекомендується використовувати глюкагон через його секрецію інсуліну та стимулюючий глікогеноліз. Отже, ризик полягає в погіршенні та подовженні гіпоглікемії. Ця ситуація вимагає госпіталізації. 3,4,8

Профілактика

"Що я можу зробити, щоб цього уникнути?"

Засоби профілактики: що запропонувати пацієнтам, які більше не відчувають своєї гіпоглікемії ?

Навчально-терапевтичні втручання

Я працюю над знанням причин при виправленні попередньої гіпоглікемії.

Я пропоную посилити контроль рівня цукру в крові.

Я працюю з пацієнтом над ризикованими ситуаціями в його повсякденному житті та засобами профілактики (адаптоване лікування, збалансоване харчування, алкоголь, компенсована фізична активність).

Я оцінюю розвиток знаків та появу нових попереджувальних знаків.

Я адаптую лікування.

Впровадження лікування, яке сприяє менш гіпоглікемічним препаратам (нові покоління сульфонілсечовин, глінідів, бігуанідів, нових інсулінів), дозволяє обмежити ризики. Важливість збалансованого харчування за рахунок достатнього та регулярного вживання вуглеводів більше не потрібно демонструвати. Не соромтеся закликати дієтологів підтримувати пацієнта у щоденному лікуванні діабету.

Шляхом тимчасового підвищення рівня глікемії протягом декількох тижнів при суворому контролі гіпоглікемії може бути досягнута певна «ресенсибілізація» у діабетиків, тривалість діабету та/або частота гіпоглікемії призвели до зникнення симптомів. 16

Висновок

Гіпоглікемія є одним із ризиків, властивих для лікування діабету, як для пацієнтів, які перебувають на інсуліні, так і для тих, хто отримує сульфонілсечовини або глініди. Не слід недооцінювати ризик, пов’язаний з керуванням автомобілем, можливими нещасними випадками на виробництві та падіннями вдома, оскільки найчастіше саме в їх наслідках лежать основні ризики, пов’язані з гіпоглікемією. Розрахований рівень гіпоглікемічного ризику означає індивідуалізацію цілей глікемії відповідно до віку та супутніх патологій; здійснення відповідного лікування; і особливо практична освіта діабетика та його оточення. Наш досвід показує нам, що пацієнт може розвивати свою здатність вирішувати проблеми до тих пір, поки він розвивається в безпечному середовищі, а стратегія «спроб і помилок» є джерелом навчання. Встановлення партнерських стосунків з пацієнтом, заснованих на обміні знаннями, дозволяє доглядачеві використовувати теоретичні аспекти та діабетику своє життя та досвід. Нарешті, ми ставимо гіпоглікемію на справжнє місце: це вже не фантазія чи неминучість, а керований ризик.