L; Хронічна венозна гіпертензія нижніх кінцівок - Swiss Medical Review
резюме
Частота хронічної венозної гіпертензії серед загальної популяції висока. Лікування цієї патології на стадії виразки є складним, що спричинює тривале перебування в лікарні. Доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє точно оцінити гемодинамічні, анатомічні та функціональні параметри. Більше половини пацієнтів з венозними виразками мають ізольовану недостатність поверхневої мережі. Хірургічне лікування є методом вибору для цих пацієнтів, що дозволяє загоїти виразку.
Анатомія
Венозна мережа нижніх кінцівок складається з поверхневих, глибоких та перфоративних вен. Внутрішня і зовнішня підшкірні вени представляють поверхневу мережу і сприяють 10% венозного повернення, глибокі вени забезпечують інші 90%. Ці дві мережі з'єднані перфоративними жилами, кількість яких змінюється (табл. 1).
Визначення
Хронічна венозна недостатність (ВГС) пов’язана з гіпертонією, викликаючи набряки, пігментацію шкіри, трофічні розлади та навіть виразку (табл. 2). Це може бути через недостатність:
а) поверхневої мережі: варикозне розширення вен - це підшкірні вени, пальпуються, діаметром більше 4 мм. Вони можуть бути первинними або вторинними, пов’язаними з недостатністю поверхневої системи, спричиненою некомпетентністю клапана внутрішніх та/або зовнішніх підшкірних вен, а іноді і перфораційних вен (рис. 1).
Етіологія первинного варикозу невідома. Однак деякі автори припускають, що існує недостатність клапана, пов'язана з надлишком комплаєнсу через вроджену зміну венозної стінки. 1 Насправді у 50% пацієнтів із варикозним розширенням вен є позитивний сімейний анамнез. 2 Вік також є фактором, що схильний до розвитку, і поширеність захворювання становить близько 25% серед дорослого населення. 3 Жіноче переважання цієї патології чітко встановлено (співвідношення статі М/Ж 1: 1,5-3,5). 2
Варикозне розширення вен - це хвороба промислово розвинутих країн, яка рідко зустрічається у країнах третього світу. Ожиріння, вагітність та контрацепція - це інші причетні фактори ризику;
б) глибокої мережі: недостатність глибоких вен пов’язана із руйнуванням клапанів старим тромбом, іноді реканалізованим. Це може бути основною причиною вторинного варикозу. Термін посттромботичний синдром використовується, коли є доведена зв'язок з колишнім тромбозом глибоких вен. 4 Тим не менше, 60% пацієнтів із ВГС із виразкою не мають жодної участі системи глибоких вен, а лише недостатність поверхневої системи; 5.6
в) перфораційні вени: вони передають тиск з ноги на шкіру, викликаючи гіпоксію дерми; 7
г) м’язовий насос (дисфункція м’язів ніг).
Патофізіологія
ВГС викликає підвищення гідростатичного тиску в капілярах, викликаючи транссудацію рідини та білків, пов'язану з міграцією еритроцитів та лейкоцитів. Гемосидерин з еритроцитів та меланоцити, активовані хронічним запаленням, викликають характерну коричневу пігментацію шкіри (охристий дерматит). Хронічний дерматит може розвинути і створити варикозну екзему, що спричиняє свербіж. Проліферація капілярів, підшкірний фіброз та ліпонекроз становлять стадію ліподерматосклерозу.
Мікроангіопатія відіграє ключову роль у розвитку трофічних розладів. Дійсно, рукав фібрину та фібриногену оточує капіляри і викликає зменшення дифузії кисню до сусідніх тканин, викликаючи руйнування тканин. 7
Клінічна
Симптомами ВГС є відчуття тяжкості та втоми в нижніх кінцівках. Набряки є у 60% пацієнтів і повідомляють про більш розвинену функціональну флебопатію, ніж лише розширення вен. 8
На більш пізньому етапі набряк сприяє настанню суперинфекції (целюліт) і сприяє зменшенню рухливості гомілковостопного суглоба та порушенню роботи насоса м’язів ніг. 6 Потім трофічні ознаки проявляються у вигляді охристого дерматиту, варикозної екземи, ліподерматосклерозу і, нарешті, виразки (рис. 2).
Методи розслідування
Доплерівське ультразвукове дослідження дозволяє виявити рефлюкс та/або венозну обструкцію (поверхневі, глибокі та перфораційні вени) та визначає анатомічні та функціональні параметри глибоких та поверхневих вен. 9,10 Отже, ця методика дозволяє направити хірургічну процедуру на точне місце пошкодження вени. 11
В даний час динамічні плетизмографічні методи використовуються для кількісної оцінки ступеня хронічної венозної гіпертензії та для визначення поверхневих та глибоких компонентів. 12
Флебографія показує стан та анатомію глибоких і поверхневих вен. Однак ультразвукове дослідження Доплера пропонує детальну інформацію про гемодинаміку та анатомію венозної мережі та схильне витісняти інвазивні методи. 13
Лікування хронічної венозної гіпертензії
Консервативний
Носіння компресійних панчіх (30-50 мм рт.ст.) допомагає запобігти набрякам і покращує роботу м’язів. Відпочинок та підняття нижніх кінцівок також є чинниками, що сприяють. Місцеві методи лікування венозних виразок пов’язані з тривалою втратою функції та частотою рецидивів до 60%. 14 Однак старі та запущені виразки призводять до скутості гомілковостопного суглоба та навіть артрозу. За цих умов м’язовий насос більше не виконує свою роль „периферичного серця”. Тому поверхнева венозна хірургія не дає можливості відновити активність цього насоса. Тому перед хірургічним втручанням слід сприяти фізіотерапії для покращення функції суглобів та м’язів. 6
Хірургічний
I Поверхнева та перфоративна сітка: хірургічне лікування показано при ХВН, коли недостатність стосується поверхневої та перфоративної мережі, яка становить до 60% пацієнтів. 6 Втручання складається з кроссектомії з перев’язуванням усіх колатералей після виявлення стегнової та/або підколінної вен. Слід проводити ретельну дисекцію, враховуючи анатомічні варіації сафенофеморального та підколінного з’єднань. Вена видаляється за допомогою «стриптизера», що вводиться у вену. Метод інвагінаційного зачищення за допомогою стриппера Oesch зменшує ризик пошкодження нерва на 6% до 2% порівняно з позбавленням від аувулії за допомогою інструменту Бабкока. 3 Dwerryhouse та ін. показав, що «зачистка» підшкірної вени зменшує кількість рецидивів у порівнянні з перев’язуванням лише сафенофеморального з’єднання. 15
Лігування некомпетентних перфоративних вен слід проводити після передопераційної ідентифікації за допомогою доплерівського ультразвуку. 13 Розвиток ендоскопічної субфасціальної хірургії перфоратора дозволив перев’язувати вени перфоратора далеко від виразкової ділянки. 16,17 У порівнянні з методами лігування перфораторів розрізом або методом Лінтона, ендоскопічна техніка зменшує проблеми рубцювання, викликаючи тривале перебування в лікарні. 16 У разі ліподерматосклерозу та виразки уражену тканину слід резекувати, одночасно пров’язати проривну вену та провести трансплантацію Тірша.
До додаткових варикозних гілок підходять за допомогою міні-флебектомії, використовуючи певний гачок.
I Глибока мережа: лікування ХВН, як правило, консервативне. Хірургічне втручання призначене для вибраної групи пацієнтів з інвалідизуючими симптомами.
У разі стійкого прикусу після тромбозу клубової кістки без ураження стегнової та підколінної тканин, пацієнтам зі скаргами на кульгавість вен може бути проведено шунтування по обидві сторони від закупореної ділянки з використанням внутрішньої підшкірної вени (операція Пальма). Сукупна прохідність цього типу байпасу становить 75% через п’ять років. 5
Там, де є ізольовані некомпетентні клапани, пряма корекція клапана або транспозиція вени, що містить компетентний клапан, є двома можливими методами. Це втручання покращує симптоми у 87% випадків, але рецидив виразки становить 37% через вісім років. Транспозиція венозного сегмента під час багатоступеневої недостатності глибоких вен також забезпечує задовільні результати з клінічним поліпшенням у 75% випадків. 19 Тим не менше, глибокі реконструкції системи не є офіційно визнаними втручаннями (за винятком операції Пальми), через відсутність добре контрольованих досліджень, що порівнюють компресійну трикотажну терапію та хірургічне лікування.
Прогноз
Белло та ін. продемонстрували перевагу операції на поверхневих венах у пацієнтів з виразками при ізольованому поверхневому захворюванні. У їх колективі середнє загоєння виразки становить вісімнадцять тижнів, а сукупний коефіцієнт загоєння становить 82% за вісімнадцять місяців. 6
Рецидив трапляється у 40% випадків через п’ять років, і приблизно 20% операцій на варикозі роблять при рецидиві 20 (рис. 3). Тривале позбавлення підшкірної вени порівняно з перев’язуванням сафенофеморального з’єднання знижує частоту повторної операції через шість років при відмові сафенофеморального з’єднання з 21% до 6%. У пацієнтів, у яких була проста перев'язка сафенофеморального з'єднання, у 71% випадків спостерігався рецидив на підшкірній вені на місці. 15 Незважаючи на аргумент щодо збереження підшкірної вени для можливого подальшого артеріального шунтування, рівень повторної операції (20%) робить цю стратегію неадекватною.
За даними Dwerryhouse та співавт. рецидив у 70% випадків пов’язаний з неоваскуляризацією. Насправді, коли підшкірна вена залишається на місці, у разі ізольованого перев’язування сафенофеморального з’єднання, “неоваскуляризаційні канали” приєднуються до вени, що залишилася на місці, і викликають рецидив. Ця гіпотеза підтверджується наявністю гістологічно незрілих судин під час повторних операцій з приводу рецидиву. Однак ця теорія не приймається одноголосно. Дійсно, багато авторів вважають, що рецидив пов'язаний з розвитком колатеральних речовин, не пов'язаних під час первинної операції, із стегнової вени після перев'язки сафенофеморального з'єднання. 21