Лапароскопічне видалення жовчного міхура Звіт про практику для догляду в операційній
1. Опис лапароскопічної холецистектомії
Передмова: Малоінвазивна хірургія
Перші повідомлення про лапароскопічні втручання відносяться до 1901 року. Німецький хірург Георг Келлінг описав методику дослідження черевної порожнини собак цистоскопом.
Це пристрій, який спочатку використовувався для проведення цистоскопії. Келлінг інсуфльованого нормального повітря в приміщенні фільтрується через стерильну вату в черевну порожнину собаки, потім вводить цистоскоп в черевну порожнину і, таким чином, має можливість розглядати внутрішні органи черевної порожнини зовні.
В принципі, цей метод застосовується донині. Перша лапароскопія людини була проведена Якобеєм в 1910 році.
У 1933 році Веверс вперше заповнив черевну порожнину вуглекислим газом замість кімнатного повітря. Це має ту перевагу, що залишки газу, що залишаються в черевній порожнині, безболісно поглинаються організмом, і без проблем можна працювати з електричними інструментами.
Основний подальший розвиток був описаний в 1938 році угорською Верес. Для безпечної установки пневмоперитонеуму він використав спеціальну голку, яка і сьогодні використовується з невеликими змінами. Ця голка має центрально розміщений штифт, закруглений на кінчику, який просувається пружиною відразу після проколювання очеревини, що дозволяє уникнути пошкодження внутрішніх органів. Газ подається через бічний отвір на вдосконаленому центральному штифті.
До недавнього часу лапароскопія була переважно доменом гінекологів як в Європі, так і в Америці. Професор Семм у Кіль розробив методику з кількома розрізами, що уможливило більш складні хірургічні втручання, завдяки чому в 1983 році він вперше мав змогу виконати апендектомію лапароскопічно.
Відеолапароскопія, в якій кольорова відеокамера прикріплена до лапароскопа, принесла великий прогрес. Це означає, що не тільки хірург бачить внутрішню частину живота, але й кожен, хто бере участь в операції, може брати активну участь. Однак у загальній хірургії лапароскопія дуже неохоче отримувала визнання. Лише в 1988 р. У Франції вперше лапароскопічно видалили жовчний міхур.
Лапароскопічні операції розпочались у 1991 році в лікарні братів св. Йозефа Падерборна.
1.1 Анатомія та фізіологія
Жовчний міхур (Vesica fellea) та жовчна протока
Жовчний міхур - це тонкостінний мішок у формі груші об’ємом близько 30 - 50 мл.
Він лежить на нутрощах печінки і може розглядатися як резервуар жовчі. У ній жовч згущується (жовч сечового міхура) і при необхідності виводиться у велику жовчну протоку через протоку жовчного міхура (ductus cysticus).
Після з’єднання кістозної протоки і загальної печінкової протоки велика жовчна протока називається загальною жовчною протокою.
Загальний жовчний проток має довжину 6 - 8 см і приблизно в товщину олівця і простягається позаду дванадцятипалої кишки до головки підшлункової залози.
Після з’єднання з вивідною протокою підшлункової залози (приблизно в 70% випадків) суглобова протока на великому сосочку дванадцятипалої кишки відкривається в дванадцятипалу кишку.
Жовчні протоки мають гладку мускулатуру. Безпосередньо перед впаданням у дванадцятипалу кишку жовчний проток має м’яз-сфінктер (shincter ducius choledochi), який скорочується під час переривання травлення.
Це призводить до наповнення жовчного міхура жовчю через протоку жовчного міхура.
Незабаром після їжі відкривається отвір жовчної протоки (сосочок ВАТЕРІ). Гладкі м’язи в районі з’єднання протоки підшлункової залози зазвичай перешкоджають надходженню жовчної рідини в протоку підшлункової залози.
1.2 Клінічна класифікація, патогенез
Холецистит виникає головним чином (> 90%) внаслідок закупорки каменю кістозної протоки або внаслідок втрати каменів. Холецистит рідко розвивається після важкої травми або серйозної операції (стрес жовчного міхура).
Холецистолітіаз виникає внаслідок насичення жовчі літогенними речовинами і, як наслідок, утворення каменів. Застій жовчі в нескорочуваному жовчному міхурі або в жовчних протоках у разі рухового розладу сфінктера Одді призводить до прискорення цього процесу.
Насичення жовчі некон'югованим білірубіном або погано розчинними у воді кон'югатами білірубіну
Гемолітична анемія, гемоліз, паразитарні захворювання, цироз печінки
Насичення жовчі холестерином
Гіперхолестеринемія порушення евакуації жовчного міхура
Насичення жовчі холестерином
Гіперхолестеринемія розлад спорожнення жовчного міхура
Обговорюється взаємозв'язок між карциномою жовчного міхура та жовчнокам'яною хворобою. 60 - 90% хворих на карциному жовчного міхура є носіями каменів.
Наявність жовчного каменю, який вразив кістозну протоку із компресією та латеральним звуженням загальної жовчної протоки, називають синдромом Міріцці. У диференціальному діагнозі дивертикули жовчних проток або так званий синдром Каролі (наявність множинних, переважно внутрішньопечінкових кіст жовчних проток) також повинні бути виключені у разі хронічних скарг верхньої частини живота.
Крім того, хворобливий гідроп жовчного міхура внаслідок кістозної оклюзії (камінь) необхідно диференціювати від безболісного гидропса жовчного міхура у зв’язку з жовтяницею (знак Курвізьє), наприклад при раку голови підшлункової залози. 95% жовчних кислот нормально реабсорбується в кінцевій клубовій кишці (ентерогепатична циркуляція)
Холецистолітіаз є найпоширенішим захворюванням гепатобіліарної системи.
Поширеність За підрахунками, 20% від загальної кількості населення є носіями жовчнокам’яної хвороби
Віковий пік 40 - 50 років
Стать жінки> чоловіки
Порушення реабсорбції жовчних кислот, підвищення рівня холестерину в жовчі
Спонтанний процес:
Часто непомітний спонтанний прогрес з незначною кількістю симптомів, спонтанний лізис вкрай рідко.
Можливі ускладнення:
Холецистит, перфорація жовчного міхура, холангіт, сепсис, холедохолітіаз, панкреатит, удари камінням, обструктивна кишка, жовчнокам’яна кишка.
Симптоми:
Колікоподібний біль у верхній правій частині живота, наприклад після їжі. Так звана тріада Шарко (жовтяниця, правобічний біль у верхній частині живота, лихоманка з ознобом) свідчить про наявність холангіту. Ознака Курвуазьє (безболісний іктірус з пальпованим водянком жовчного міхура) передбачає неоплазію жовчної протоки або головки підшлункової залози. При амілазмії жовчний панкреатит необхідно виключити.
Ш Аналіз крові (лейкоцитоз?), Швидкість осідання, С-реактивний білок
Ш Значення у сироватці крові: білірубін, лужна фосфатаза, GOT (глутамат оксалоацетат трансфераза) GPT (глутамат піруват трансаміназа), y-GT (гамма - глутамат трансфераза), амілаза, ліпаза
Ш Радіологічні дослідження
1. Сонографія
2. Внутрішньовенна холецисто-холангіографія («IV - жовч»)
3. Оральна холецисто-холангіографія
4. Комп’ютерна томографія
5. Ендоскопічна - ретроградна - холангіо - пранкреатографія (ERCP)
6. Черезшкірний трансгепатичний холангіо - холедохографія (PTCD)
Під час обстежень основним методом оцінки жовчного міхура є спочатку сонографія. Якщо висновки неясні і для визначення ступеня поширення пухлин жовчного міхура застосовується комп’ютерна томографія.
I.v. - Холангіографія в основному використовується для візуалізації жовчовивідних шляхів, особливо перед лапароскопічною холецистектомією.
Ш Хороша репрезентація жовчного міхура
Ш Виявлення каменів у жовчному міхурі> 95%
Ш Докази загальних каменів жовчних проток лише у 40 - 50% випадків
Ш Неясні результати УЗД
Ш Пухлини жовчного міхура (особливо визначення ступеня)
1.5 Переваги та недоліки малоінвазивної хірургії
У цьому контексті доречно також вказати на межі та ризики нового підходу, оскільки впровадження ендоскопічної хірургії, як і всі досягнення клінічної практики, породило нові проблеми, з якими хірургам доводиться боротися. Через непрямі маніпуляції хірург більше не має можливості промацувати оперовану тканину, тому підготовка явно ускладнюється. Кровотеча під час операції також важче зупинити, ніж при відкритій операції. На етапі розробки нових хірургічних методик час операції довший. Цей довший час експлуатації особливо важливий у складних випадках. Якщо жовчний міхур утруднений і, можливо, навіть гостро запалений, операція часто займає більше часу, ніж операція із застосуванням звичайного підходу
2 Загальний курс лапароскопічної холецистектомії
Надання інструментів, одноразових матеріалів та технічних засобів
Ш Лапароскопічні сита 1 + 2
Ш Набір для лапароскопії обкладинки (одне покриття) REF 9427 CE (Allegiance)
Ш миски для мазків
Ш 11 скальпель
Ш кришка камери
Ш вакуумний шланг
Ш 1000 мл фізіологічного сольового розчину, підігрітого до 35 за Цельсієм
Ш Затискачі Lapro (абсорбуючі затискачі) 8 або 12 мм, титанові затиски за необхідності
Ш 3-0 Етилон FS1 “шкірний шов”
Ш 1 чашка для приготування 100 мл
Ш Всмоктуючий пристрій
Ш ВЧ-пристрій ICC 350
Ш 2 кутові кронштейни
Ш 2 ремінці на липучках для фіксації нижніх ніжок на операційному столі
Ш 1 додаткове подовження руки
Ш 2 IV стовпи плюс шатун
Ш 1 кольоровий монітор
Ш 1 Ізолятор С02, включаючи газову пляшку
Ш 1 джерело холодного світла
Ш 1 Телекомунікаційний пристрій
Ш 1 оптична грілка
Ш Пацієнт лежить спиною на операційному столі
Ш Ноги викрадені та закріплені на липучках
Ш права та ліва руки передані в аутсорсинг
Ш В області пахв є кутова опора для фіксації
Ш Позиціонуючий міхур розміщений під спиною на реберному рівні
Від сосків до симфізу
Покриття проводиться за допомогою лапароскопічного набору, вікно розміщується відразу під реберною дугою до нижньої частини пупка, праворуч.