Лапароскопічні випадки лікування з використанням текстильних протезів (сітка)

Евентрації - це дефекти черевної стінки, які виникають в результаті травми або хірургічного втручання.

Сучасне лікування евентрацій: лапароскопічне лікування текстильним протезом (сітка)

Сучасна рекомендація щодо лікування дефектів тім'яної порожнини живота - це лапароскопічне алопластичне лікування, яке передбачає використання текстильного протеза, встановленого якомога глибше. В Лікарня Банеаса, Доктор Дан Улмеану і Доктор Міхай Горнеа успішно оперує малоінвазивними, лапароскопічними подіями.

Порівняно з класичним втручанням, лапароскопічний підхід пропонує певні переваги:

Черевна стінка, на яку не впливає евентрація, залишається цілою; при класичній відкритій операції виникає додаткова хірургічна тім’яна травма для імплантації текстильного протеза. При лапароскопії протез можна імплантувати в найкращому положенні, маючи правильний розмір. ризик септичного забруднення протеза таким чином мінімальний.
Покращений післяопераційний комфорт, менш інтенсивний біль
Швидше відновлення, пацієнт зможе повернутися до способу життя до втручання за значно коротший час
Коротше перебування в лікарні
Естетичні результати вищі, післяопераційні рубці з невеликими розмірами

Зрозумійте принципи усунення дефектів паритету

Черевна стінка може розглядатися як шарувата структура, що утворюється ззовні всередину шкіри, жирової тканини, фіброзної структури опору та м’язів. Черевна стінка з внутрішньої сторони вистелена тонким прозорим простирадлом, яке називається очеревиною. Взагалі, м’язи покриті фіброзною тканиною (фасцією), вся конструкція забезпечує опір черевної стінки.

Поява дефекту стіни призводить до необхідності його ремонту. Принципи, що регулюють відновлення дефектів черевної стінки, такі ж, як і для будь-якого іншого ремонту:

Система несправностей системи повинна бути повністю і правильно зрозуміла
Помилка повинна бути виявлена
Потрібно знайти рішення для ремонту.

Після завершення ремонту є кілька питань, на які потрібно відповісти:

Після ремонту система працюватиме як і раніше?
Які шанси, що дефект з’явиться знову?
Як ми можемо запобігти виникненню дефекту після ремонту?

Виправлення вільного від натягу тім'яного дефекту вимагає використання текстильного протеза (сітки)

Щоб легше зрозуміти принципи, що регулюють ремонт черевної стінки, ми можемо використати простий приклад, загальний. Припустимо, у господаря є сумка для ремонту:

Найпростіший ремонт - цепростий шов. Цей ремонт призведе до натягування країв дефекту; коли мішок заповнений, цей ремонт може порватися. Це також причина, чому жодне домогосподарство не зможе усунути дефект таким чином. Він вдався б до доповнення - пластиру. Як наш орендодавець застосував би патч?
Одним із рішень було б накласти пластир на зовнішню сторону сумки
Іншим рішенням було б накласти пластир на внутрішню сторону сумки. Очевидно, що жоден орендодавець не поклав би латку поверх розриву, оскільки при наповненні мішка ремонт з латкою всередині виявляється набагато стійкішим.

Порівнюючи дефекти черевної стінки, ми виявляємо, що простий шов дефекту є рішенням, яке швидко призводить до рецидиву. Для усунення вільного від напруги тім'яного дефекту потрібно використовувати протез.

Згодом встановлюється, яке оптимальне положення протеза і який його правильний розмір.

Текстильний протез повинен бути встановлений глибоко на внутрішній стороні черевної стінки

Ми можемо порівняти розміщення сітки якомога глибше в структурі черевної стінки з тим, як люди будують свої будинки. Тимчасовий будинок, розроблений на короткий проміжок часу, матиме тонкі стінки, легко знімаються, розміщений на трохи стійкому каркасі, здатний витримувати свою вагу протягом обмеженого періоду часу. Натомість міцні стіни гарантують захист та довговічність. Текстильний протез, встановлений якомога поверхневіше, над площиною фасціального опору (волокнистий, апоневротичний), з ідеєю, що його можна легко зняти (пояснити) у разі потреби (раптово), передбачає тимчасову конструкцію. Глибоко змонтована сітка приводить до ідеї остаточної конструкції.

Якщо ми розмістимо протез глибоко на внутрішній стороні черевної стінки, то фіксуючий та підтримуючий ефект протезу, що діє під дією сил внутрішньочеревного тиску, є максимальним. Звичайні тканинні протези (наприклад, поліпропіленові) не повинні контактувати з внутрішньочеревними органами, особливо кишечником. Сітка встановлена якомога глибше в товщі черевної стінки, але попереду очеревинного листа. Існують сітки, спеціально розроблені для забезпечення контакту з внутрішньочеревними органами - їх можна встановити внутрішньочеревно.

Як розрахувати розмір протеза

Розмір протеза повинен бути розрахований з урахуванням того, що текстильні протези, імплантовані в тіло, з часом зменшують свої розміри. Залежно від матеріалу протеза, розміри можуть зменшуватися на 15-50%. Ми можемо легше зрозуміти, що означає зменшення розміру з цими значеннями, якщо ми думаємо, що речі навколо нас можуть з часом зазнати одне і те ж явище, наприклад, коли вікна будинків зменшуватимуться, стаючи практично марними для освітлення та вентиляції.

Якщо ми уявимо собі квадратний протез, ми виявимо, що зменшення розміру може бути дуже важливим.

Механізм усадки текстильних протезів є створення волокнистих містків у їхніх сітках; волокнисті мости скорочуються в часі і тягнуть за собою зменшення протеза в цілому. З іншого боку, реалізація фіброзних містків є позитивним ефектом, що представляє зусилля організму відновити дефект, використовуючи текстильний протез як матрицю.

Тому, якщо немає сенсу знаходити метод запобігання утворенню фіброзної тканини, це означає, що ми повинні розмірити протез так, щоб після виготовлення фіброзних містків та передбачуваного зменшення розміру протез все ще мав потрібний розмір для корекції. Чим ширша сітка, тим менша сітка.

Практика показала, що текстильний протез повинен перевищувати тім'яний дефект на 5 см у всіх розмірах дефекту. Навіть якщо виявлено об’ємний тім'яний дефект, який потребує корекції, слід зазначити, що вздовж операційного рубця може бути багато інших дрібних, клінічно не виявлених тім’яних дефектів. Тому розмір протеза необхідно визначати щодо довжини післяопераційного рубця, яка повинна перевищувати як черепну, так і каудальну.

Чому відкрита операція для ремонту подій не є оптимальним рішенням

Класичні оперативні втручання (відкриті операції) проводяться шляхом перетину (розрізання) черевної стінки на всю її товщину. Розділ охоплює всі шари, від шкіри до очеревини. В кінці відкритої операції хірург відновлює черевну стінку швами (швами) відповідними нитками.

Розділені та відновлені таким чином ділянки залишаються слабкими ділянками, початкова міцність стіни зазнає впливу хірургічного втручання, навіть якщо ремонт був проведений правильно, використовуючи шовний матеріал найкращої якості. Постійно піддаючись внутрішньому черевному тиску, особливо у випадку з фізичними фізичними навантаженнями, слабкі ділянки з часом можуть стати місцем подій - часткові розриви тім'яної тканини, які впливають з глибини на поверхню на плани опору черевної стінки, шкіра залишається цілою. Таким чином, черевний вміст має тенденцію потрапляти під шкіру, перетинаючи тім'яну брекчію, створену таким чином. Вміст черевної порожнини залишатиме черевну порожнину через це порушення, будучи все ще обгорнутим очеревиною, яка веде себе як мішок-контейнер (мішок для евентрації).

Після сильної черевної травми може статися подібний ефект, шкіра залишається цілою, опірні структури стінки погіршуються внаслідок травми, трапляються розриви м’язів і фасцій, що призводить до посттравматичної евентрації. На практиці найбільш частими випадками захворювання залишаються ті, що слідують за відкритими втручаннями, найчастіше після косих розрізів. У літературі термін післяопераційна евентрація може бути замінений терміном інцизійна грижа.

Текст: Доктор Дан Улмеану, Лікар первинної ланки загальної хірургії, лікар первинної ланки торакальної хірургії, завідувач відділення загальної та грудної хірургії лікарні Банеаса