Легенева емболія - етіопатогенез, клінічна картина, дослідження та лікування
Легенева емболія полягає в гострій оклюзії однієї або декількох гілок легеневих артерій. Це потенційно летальний клінічний стан у гострій фазі, особливо в перші години після виробництва. Походження тромбу найчастіше в системі глибоких вен нижніх кінцівок або тазу. Однак емболи можуть бути і нетромботичними: жирові, газоподібні, з навколоплідними водами, пухлини, септичні, сторонні тіла. Це найважча форма тромбозу глибоких вен. Рецидив легеневої емболії та смерть можна запобігти, встановивши правильний діагноз та відповідну терапію.
Легенева тромбоемболія може бути гострою, коли емболія розташована центрально в просвіті судини, а закупорена судина ампутована або може бути хронічною, якщо емболія ексцентрична, вистилаючи судинну стінку, зменшуючи артеріальний діаметр більш ніж на 50% або тромб реканалізується.
Етіопатогенез при легеневій емболії:
Легенева тромбоемболія виникає як наслідок взаємодії між факторами ризику, пов’язаними з пацієнтом - зазвичай постійними - та ситуативними факторами ризику - зазвичай тимчасовими.
- Сильні фактори ризику:
- Переломи нижніх кінцівок
- Госпіталізація з приводу серцевої недостатності або фібриляції передсердь (за останні 3 місяці)
- Протез кульшового або колінного суглоба
- Велика травма
- Інфаркт міокарда (за останні 3 місяці)
- Венозна тромбоемболія у попередніх
- Травми спинного мозку
- Помірні фактори ризику:
- Артроскопія колінного суглоба
- Аутоімунні захворювання
- Переливання крові
- Катетери центральних вен
- хіміотерапія
- Засоби, що стимулюють еритропоез
- Замісна гормональна терапія
- Запліднення in vitro
- Інфекції (пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів, ВІЛ)
- Колоніальні запальні захворювання
- Новоутворення (підвищений ризик метастатичного раку)
- Оральні контрацептиви
- Інсульт з паралічем
- Післяпологовий період
- Тромбоз поверхневих вен
- тромбофілія
- Слабкі фактори ризику:
- Постільний режим ˃ 3 дні
- Цукровий діабет
- Гіпертонія
- Іммобілізація через положення (тривалі поїздки на машині чи літаку)
- Похилий вік
- ожиріння
Клінічні прояви при легеневій емболії
- Задишка раптово перебуває в стані спокою або при напрузі
- Плевритичний біль (суглобове уколювання грудної клітки, яке посилюється дихальними рухами та кашлем)
- Значний біль у грудях
- Кашель
- кровохаркання
- Попередня непритомність або непритомність
- хрипи
- Біль у нижній кінцівці або збільшення обсягу
- Клінічні ознаки:
- тахіпное
- Ціаноз
- тахікардія
- Галопом правий шлуночок
- Акцентування компонента P2 на Z2
- Плевральний випіт
- Ознаки тромбозу глибоких вен нижньої або верхньої кінцівки
- Яремний тургор
- Лихоманка
- Гіпотонія
- шок
Дослідження, що використовуються при діагностиці легеневої емболії
Лабораторні дослідження: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, ЛДГ, АСТ та білірубіну, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові та зниження клубочкової фільтрації.
Артеріальна газометрія: гіпоксія, підвищений альвеоло-артеріальний градієнт для O2, алкалоз дихання та гіпокапнія. Тропонін має низьке діагностичне значення, значення збільшено до 30-50%.
D-димери чутливі, але неспецифічні.
ЕКГ, найпоширенішою є синусальна тахікардія та зміна сегмента ST-T. Аномаліями ЕКГ, пов'язаними з несприятливим прогнозом, є: аритмії, фібриляція передсердь, брадикардія, нещодавно розвинена БРР, наявність q-хвиль у нижніх відведеннях II, III та avF.
Рентгенографія легень: може бути нормальною.
Рентгенологічні ознаки: ателектаз або аномалії легеневої паренхіми, плевральний випіт, кардіомегалія, знак Вестермарка (раптове переривання легеневої васкуляризації з дистальною гіпоперфузією) та горб Хемптона (помутніння на периферії із закругленим кінчиком та плевральною основою).
Легенева ангіографія за допомогою комп’ютерної томографії може виявити тромби в сегментарних гілках легеневих артерій або ближче до них.
Вентиляційна сцинтиграфія легенів - відносно низька специфічність.
Легенева ангіографія - метод, замінений КТ-ангіографією.
Магнітно-резонансна ангіографія - застосовується рідко.
Ехокардіографія не може виключити легеневу емболію.
1. Гемодинамічна та дихальна підтримка;
- парентеральна антикоагуляція (Фондапарінукс, нефракціонований гепарин);
- антагоністи вітаміну К (Варфарин, Флунідіон);
- дуже пероральний антикоагулянт (Дабігатран, Ривароксабан):
- Тромболітичне лікування (стрептокіназа)
- Хірургічна емболектомія
- Лікування черезшкірного втручання, спрямоване ногами
- Венозні фільтри.
Бібліографія:
- Гаррісон, Довідник з медицини, 18-е видання, Все видавництво, 2014.
- Марк Х. Бірс, Роберт С. Портер, Посібник з діагностики та лікування Merck, 18-е видання, все видавництво, 2012.
- Збірник медико-хірургічних спеціальностей, том 1, Віктор Стойка, Віорел Скрипкаріу, Медичне видавництво, 2016.