Легеневі метастази при шкірній меланомі; Центральний військовий університетський госпіталь невідкладної допомоги Dr.

Легеневі метастази при шкірній меланомі

Легеневі метастази - це злоякісні пухлини, що розвиваються в легеневій тканині і виникають в результаті раку, який спочатку утворився в іншому органі. Клітини раку можуть заплутатися в крові або лімфотоку і потрапити в легеневу тканину, де вони розвиваються у вигляді нових пухлин. Метастази в легені відрізняються від раку легенів, який спочатку розвинувся в легенях, і лікування їх також відрізняється.

Майже всі види раку можуть метастазувати в легені. Найпоширенішими новоутвореннями, що дають метастази в легені, є:

Рак сечового міхура
Рак молочної залози
Рак товстої кишки
Рак нирок
Рак яєчників
Рак щитовидної залози
меланома

Як лікувати пацієнта, у якого діагностовано рак з метастазами в легенях?
Після того, як у пацієнта діагностовано метастази в легенях, йому або їй слід якомога швидше провести належне лікування. Ідеальне лікування - це поєднання, дуже зважене, між хірургічним лікуванням та онкологічним лікуванням.

симптоми
Іноді захворювання протікає без істотних симптомів. У більшості випадків легеневих метастазів спостерігаються напади кашлю, які можуть бути нетривалими, і симптоми, подібні до застуди. Очевидні ознаки метастазів у легенях спостерігаються менш ніж у 20% випадків, а саме:

сильний, задушливий кашель, що супроводжується кров’янистою мокротою;
втрата ваги;
спалахи підвищення температури тіла;
вкорочення амплітуди дихання та вентиляційного циклу;
біль у грудях;
втома (загальна слабкість).

Хірургія втручається в лікування метастазів у легенях у:

Діагностичний- біопсія дозволяє встановити точний діагноз
Лікувальне лікування- висічення метастазів (їх видалення)
Паліативне лікування- у випадку пацієнтів на запущених стадіях перевищення з точки зору лікувального хірургічного лікування

Наявність метастазів у легенях рідко викликає симптоми, і це трапляється на запущених стадіях захворювання. Задишка та сухий кашель можуть спостерігатися у хворих на карциноматозний лімфангіт, а у тих, у кого є ендобронхіальні метастази, хрипи та кровохаркання. Ці симптоми спостерігаються менш ніж у 5% пацієнтів. Метастази, що поширюються на плевру, можуть спричинити жало плеври. Метастази на верхівці легенів можуть вторгнутися в плевральний купол, що дає ознаки синдрому Панкоуста.

Рідко периферичні метастази, вторинні по відношенню до саркоми, можуть викликати спонтанний пневмоторакс, і, отже, клініка характеризується раптовою задишкою, болем у плечах, а при аускультації виявляється відсутність везикулярного шуму в ураженому гемітораксі.

Для виявлення метастазів у легенях можна провести такі дослідження:

Стандартна рентгенограма грудної клітки;
Комп'ютерна томографія;
Магнітно-резонансна томографія;
Позитронно-емісійна томографія;
Трансторакальна біопсія;
Цитологічне дослідження;
Бронхоскопічне обстеження.

Диференціальна діагностика
У процесі диференціації діагнозу необхідно враховувати характеристики захворювання легенів: кількість вузликів, їх форму та зовнішній вигляд прилеглої паренхіми. За деякими винятками, майже вся легенева патологія ставиться під сумнів, коли основним дослідженням є радіозображення.

У разі множинних метастазів диференціальний діагноз включає: гранулематозну хворобу, саркоїдоз, міліарний туберкульоз, абсцеси або множинні інфаркти легенів. Велику допомогу в цьому випадку надає особистий патологічний та фізіологічний анамнез пацієнта, який може вказувати лікуючому лікарю шлях, яким слід рухатися для з’ясування етіології легеневих вузлів.

Лікування метастазів у легенях
Взагалі, поява метастазів у будь-якому органі трансформує новоутворену патологію з локорегіональної хвороби на системну. Це момент, коли роль хірургічного втручання змінюється від тієї, що має лікувальну візу, до тієї, що має переважно діагностичну візу, увагу лікаря, що звертається до пошуку оптимальної системної терапії.

Однак у випадку з метастазами в легенях все ще є надія, що їх хірургічна резекція може продовжити виживання, іноді пропонуючи навіть шанс зцілитися, про що свідчать численні дослідження. У переважній більшості випадків терапія метастазів у легенях передбачає спочатку лікування первинної злоякісної пухлини, видалення або, принаймні, тримання ділянки злоякісних клітин під контролем. Факторами, що впливають на вибір методу лікування або порядок різних видів терапії, є: гістологічний тип первинної пухлини, локалізація та розмір метастазів, вік та загальний стан пацієнта.

Системна хіміотерапія
Хіміотерапія зазвичай не застосовується для резектабельних метастазів у легенях. Однак, за винятком поодиноких вузликів або метастазів після тривалого ІДФ, в легені можуть також виникати окультні метастази. Навіть при багаторазових багаторазових резекціях ці ушкодження навряд чи можна повністю резекувати. Таким чином, використання хіміотерапевтичних засобів, які націлені зокрема на мікрометастази, може полегшити контроль патології. Тривала еволюція цих пацієнтів залежить від тривалості системного лікування, реакції на хіміотерапію, гістології пухлини, а також від клініко-параклінічного статусу пацієнта на момент лікування.

Регіональна хіміоемболізація - це змішування різних хіміотерапевтичних засобів з "емболами", такими як полівініловий спирт. Їх можна вводити в артерії, що забезпечують пухлину під контролем візуалізації, через стегновий катетер. Він може бути використаний для місцевого контролю нерезектабельних уражень або для циторедукції пухлини перед хірургічною резекцією. Основною перевагою є відсутність системних ефектів, вторинних після хіміотерапії.

Як побічні ефекти можна назвати: місцеву травму, розрив цільової артерії, інфекцію, вторинну реакцію на вводиться матеріал, лихоманку та біль. Протипоказаннями є наявність новоутвореного плевриту, погана робота легенів, тромбоз легеневої артерії, ниркова, серцево-судинна або дихальна недостатність.

Ізольована інфузія легені - це регіональна методика лікування, яка передбачає введення великих доз хіміотерапії безпосередньо в легеневий кровообіг. Спочатку потрібна канюляція легеневої артерії. Таким чином, підвищену цитотоксичну концентрацію можна отримати в зоні, на яку впливають цільові метастази, без системних побічних ефектів. Спочатку метод був випробуваний на мишах. Необхідно «промити» легені як перед введенням хіміотерапевтичного засобу, щоб отримати максимально високі концентрації, так і після процедури, щоб мінімізувати системні ефекти. Таким чином, вивчали методи лікування доксорубіцином при метастазах після саркоми, гемцитабіну та паклітакселу. Клінічні дослідження показують, що висока концентрація хіміотерапевтичного препарату досягається на рівні пухлини, проте існують, однак, системні ускладнення.

Цей метод також намагався вводити TNF-альфа або IFN-альфа, що в короткостроковій перспективі спричинило зменшення розміру цільових метастазів. Класична променева терапія В даний час променева терапія використовується для паліативних цілей для полегшення симптомів у великих метастазах або тих, що вторглися в структури, що прилягають до легені. У виняткових випадках застосовується як єдиний метод лікування. Він також застосовувався в профілактичних цілях у пацієнтів з остеосаркомою, але є дослідження, які показали, що частота рецидивів метастазів у легенях у цих пацієнтів подібна до такої у пацієнтів, які перенесли післяопераційну хіміотерапію.

У випадку пухлин з багатокульовими метастазами в легені, таких як гігантські пухлини в кістках, остеосаркоми та саркоми Юінга, є автори, які рекомендують опромінення всієї легені як профілактично, так і після резекції параклінічно очевидних метастазів, але чітка роль цієї терапії все ще обговорюється. У ретроспективному дослідженні пацієнтів із саркомою та метастазами Юінга, які не реагували на індукційну хіміотерапію та опромінювали поверхню легенів, спостерігали 5-річну виживаність 37%.

Однак не існує рандомізованих досліджень, щоб продемонструвати переваги цієї терапії. Стереотаксична фракційна променева терапія Нещодавно введена в методи лікування метастазів, ця терапія заснована на концентрації радіації, що вводиться в ураженій області. Основними перевагами буде те, що пацієнт не потребує госпіталізації, є повністю неінвазивним, зберігає нормальну легеневу тканину та зосереджується на метастазуванні. Він має лікувальну візу, що є терапевтичною альтернативою для пацієнтів, які не переносять операції.

Радіочастотне лікування Радіаційна абляція (RFA) метастазів застосовується у пацієнтів, які вважаються непрацездатними. Це малоінвазивна методика, яка використовує тепло для руйнування пухлинних клітин за допомогою електрода, вставленого безпосередньо в пухлину під керівництвом зображення, підключеного до генератора радіочастот. Однак метастази в легенях мають різну консистенцію, що може ускладнити введення електрода.

Основними можливими ускладненнями є пневмоторакс, гемоторакс, внутрішньопаренхіматозні крововиливи, які трапляються досить часто. Зазвичай застосовується у пацієнтів, які не можуть пройти операцію та можуть призвести до кращого довготривалого виживання, згідно з дослідженням 148 пацієнтів, з яких 46% повністю відповіли на терапію, 26% - частково, і лише 16 % взагалі не відповіли.

Виживання на 3 та 5 роки становило 60% та 45% відповідно. Недавнє дослідження, проведене на 566 пацієнтах, які отримували це лікування для 1037 метастазів у легенях, показує середню виживаність 62 місяці після операції з 1-, 2-, 3-, 4- та 5-річним виживанням 92,4 %, 79,4%, 67,7%, 58,9% та 51,5% відповідно.

Були включені випадки раку прямої та прямої кишки, нирок та м’яких тканин із вузликами легенів діаметром менше 4 см. З них 227 не виявили місцевого прогресування захворювання. Інгаляційна терапія Дослідження імунної стимуляції нещодавно виявили, що вдихання ІЛ-2 ефективно для лікування метастазів у легенях. Ендотрахеальне закапування пептиду, що активує макрофаг (MAL-2), виявляється ефективним при лікуванні метастазів після аденокарциноми молочної залози, як показали дослідження на щурах або собаках. Інгалятор паклітаксел також тестували на мавпах на рак ниркових клітин із обнадійливими результатами. Ще однією терапією, що застосовується до мишей, є інтраназальне введення аденовірусу, що містить IL-12. Мишам спочатку прищеплювали клітини остеосаркоми. В кінці дослідження було помічено, що у оброблених гризунів розвивається менше метастазів, ніж у тих, що не мають генної терапії. Терапія добре переноситься і, здається, має ефект у разі метастазів меланоми.

Хірургічне лікування
Основними цілями резекції легеневих метастазів є лікування хвороби або збільшення ІДФ, збільшення виживання, незалежно від гістологічного типу початкової неоплазії.

Критеріями резекції легеневих метастазів є:

Первинний контроль пухлини;
Відсутність позалегеневих/позагрудних метастазів;
Адекватний післяопераційний легеневий резерв;
Повністю резектабельні легеневі вузлики;
Легеневі вузлики, як доведено, є метастазами;
Немає кращого способу лікування.

Іншими показаннями до хірургічного лікування є: необхідність встановлення діагнозу, видалення решток вогнищ після хіміотерапії, отримання пухлинної тканини для гістопатологічних та імуногістохімічних досліджень, циторедукція пухлини для паліативних цілей.

Лазерна резекція
У цій техніці використовується неодим: ітрій-алюмінієвий гранат (Nd: YAG) для розпорошення метастатичних вузликів у легенях. Прихильники її справи працюють над тим, щоб зробити доступними фактичну стенограму цієї заяви в Інтернеті. Повітряні втрати, якщо вони виникають, можна зашити або покрити за допомогою біоклею (на основі фібрину). Недоліками цього методу є головним чином тривала післяопераційна втрата повітря та більша тривалість операції. Нові технології, що використовують 1318 нм Nd: YAG, здається, забезпечують краще ущільнення паренхіми та більш точні розрізи.

Оцінка результатів пострезекції

Найбільше дослідження в цьому відношенні проводиться на даних, отриманих з Міжнародного реєстру метастазів у легенях, який включав 5206 пацієнтів з Європи, Канади та США. У 88% з них проведена повна резекція метастазів. 2383 мав один метастаз, а в 2726 робили багаторазові резекції. Переважаючим гістопатологічним типом був епітеліальний (2260 пацієнтів), за яким слідували саркоми (2173 пацієнти), статеві клітини (363 пацієнти) та меланоми (328 пацієнтів). Виживання за 5 років склало 36%, за 10 років - 26%, а за 15 років - 22%. Для осіб з неповною резекцією метастазів 5-річна виживаність становила 15%.

Визначеними факторами з сприятливим прогнозом були повна резекція метастазів, тип статевих клітин, 36-місячний ІДФ> та одиничне ураження легенів. Післяопераційна смертність становила 1%. Найбільш використовуваними методами підходу були одностороння торакотомія (58%), двостороннє дослідження за допомогою синхронних або серійних торакотомій (11%) або серединна стернотомія (27%). Торакоскопічна операція проводилась лише у 2% пацієнтів. Проведені атипові резекції (67%), лобектомії або білобектомії (21%), сегментектомії (9%) та пневмонектомії (4%). Множинні метастази були поширеними у пацієнтів із саркомами (64%), пухлинами зародкової лінії (57%), пухлинами епітелію (43%) та меланомами (39%).

На закінчення автори спробували запропонувати систему групування пацієнтів відповідно до прогнозу. Слід враховувати можливість ресектабельності метастазів, IDF та кількість метастазів. Таким чином, пацієнти були розділені на три групи ризику: а) резектабельний пацієнт, ІДФ> 36 місяців, одиничний метастаз; б) резектабельний пацієнт, ІДФ

Меланома - це форма раку шкіри, яка розвивається з пігментних клітин шкіри, які також називаються меланоцитами (меланоцити надають колір шкіри). Меланома є шостим за поширеністю раком у Сполучених Штатах і в даний час рівень річної захворюваності вищий, ніж будь-який інший рак.

Після діагностування меланома повинна бути встановлена шляхом оцінки локо-регіонального та віддаленого розширення та оцінки її агресивності. Спочатку меланома проявляється як одиничне ураження пухлини шкіри (стадія I), яке може прогресувати локально (стадія II), регіонально (стадія III) шляхом метастазування лімфи в локо-регіонарні лімфатичні вузли або може поширюватися через відстань крові, в різних органах тіла (IV стадія). Наявність вторинних уражень, віддалених від місця первинної пухлини, класифікує захворювання як запущене або метастатичне. Рідко меланома може бути діагностована безпосередньо в метастатичній фазі без виявлення місцезнаходження первинної пухлини (шкіри або іншого органу з пігментними клітинами). Найбільш поширеними місцями метастазів злоякісної меланоми є легені, печінка, мозок та кістки. Виявлено інші місця цих метастазів, такі як наднирники, селезінка, шлунково-кишковий тракт і навіть серце.

Лікування запущеної меланоми (IV стадія) має на меті продовжити життя пацієнтів, усунути або зупинити ріст метастазів та первинної пухлини, лікувати симптоми та покращити якість життя (заспокійливі засоби, киснева терапія тощо).

Залежно від локалізації, кількості та розміру метастазів лікування може включати медикаментозне лікування, хірургічне лікування (для первинної пухлини та віддалених метастазів) та/або променеву терапію (метастази в мозок).

В останні роки спостерігається колосальний прогрес у медикаментозному лікуванні метастатичної меланоми (імунотерапія, яка стимулює імунну систему руйнувати ракові клітини, та «цілеспрямована терапія» або «цілеспрямоване лікування», що блокує ферменти або важливі молекули злоякісних клітин). Ці досягнення збільшили виживання для більшості пацієнтів і в даний час є кращими при лікуванні метастатичної меланоми. Хоча хіміотерапія (лікування цитостатиками) широко застосовувалась у минулому, сьогодні вона відіграє обмежену роль лише у пацієнтів, у яких захворювання неможливо контролювати за допомогою імунотерапії або «цілеспрямованого лікування».

Хірургічне втручання рекомендується при запущеній меланомі (IV стадія) лише у випадках, коли місце метастазів є унікальним або кількість ділянок дуже обмежене, і лише після того, як було проведено вищезазначене медикаментозне лікування («рятувальна операція»).

Полковник доктор Адріан Сіуче, головний лікар торакальної хірургії, доктор медичних наук