Легеневий крововилив - Енциклопедія Альтмайєра - Відділення внутрішніх хвороб

Автор: Лікар. мед. С. Лія Шредер-Бергманн

відділення

Останнє оновлення: 08.01.2019

Синонім (и)

визначення

Легенева кровотеча - це витікання крові з легеневих судин в легеневу тканину.

Виникнення/епідеміологія

Щорічна частота легеневих кровотеч становить близько 0,1% амбулаторних хворих та близько 0,2% хворих. Хвороба потенційно загрожує життю і має високий рівень смертності.

Зустрічається переважно у пацієнтів із середнім віком 62 роки. Статеве співвідношення становить 2 до 1 (чоловік до жінки).

Серйозні легеневі крововиливи становлять лише близько 10% випадків. При такому кровохарканні смертність при консервативному лікуванні становить від 50 до 100%. Зазвичай смерть настає від асфіксії задовго до того, як настає геморагічний шок.

Рівень смертності від масивної легеневої кровотечі становить від 7,1% до 18,2% при хірургічній терапії і збільшується до 40%, якщо операція проводиться як екстрена процедура.

Легше кровохаркання відбувається приблизно в 90% і самообмежується приблизно в 90%.

Цікаво теж

Речовини з різних класів діючих речовин, що мають протипухлинну дію. У вузькому розумінні.

Етіопатогенез

Ангіографічні та бронхоскопічні дослідження показали, що приблизно 90% легеневих кровотеч бере свій початок з бронхіальних артерій, а приблизно 5% надходить із легеневих артерій або з не бронхіальних системних артерій.

У західних країнах близько 50% є криптогенними, а інші 50% викликані захворюваннями різного походження.

Автор легеневі захворювання умовний:

  • запальні респіраторні захворювання 25,8%, з них туберкульоз - 2,7% та аспергільоз - 1,1%
  • Рак легенів або метастази в легенях 17,4% (найчастіша причина кровохаркання у курців чоловічої статі> 45 років)
  • Бронхоектатична хвороба 6,8%
  • Набряк легенів, мітральний стеноз 4,2%
  • Васкуліт (наприклад, гранулематоз з поліангіїтом, синдром Гудпасчера, хвороба Бечета) приблизно 0,2% та інші.

від серцево-судинні захворювання умовний:

  • Тромбоемболія легеневої артерії 2,6%
  • судинні вади розвитку 0,2%
  • ідіопатичний легеневий гемосидероз 0,1%, серед іншого.

від інші причини умовний:

  • ятрогенний (після катетера правого серця, після біопсії легенів, після ендоскопічної операції на легенях, антикоагуляційної терапії або лікування тромболізом) 3,5%
  • Травма 0,7%
  • Сторонні тіла 0,1% та інші.

За межами західного світу кровохаркання та кровохаркання є найпоширенішими причинами туберкульозу та бронхоектазів.

Клінічна картина

Основним симптомом легеневих кровотеч є кровохаркання (100 мл крові за 24 години) зі слизом або без нього. Інші симптоми є типовими:

  • яскраво-червона, піниста кров спорожняється при відхаркуванні
  • Утруднене дихання до масивної задишки (150-200 мл крові може швидко призвести до значного порушення газообміну)
  • торакальне відчуття тепла

Візуалізація

Багатолінійна комп’ютерна томографія з контрастом перевершує цифрову субтракційну ангіографію для виявлення бронхіальних та не бронхіальних артерій. Причина кровотечі вдається у 60% - 77% випадків. Крім того, кровотеча може бути призначена на відповідний клапоть у 63% - 100% випадків.

Багатолінійна комп’ютерна томографія може зменшити дозу опромінення, час втручання та кількість контрастної речовини у разі подальшої емболізації бронхіальної артерії.

Рекомендується проводити реконструкцію у вікні легені та м’яких тканин (5 мм), а також у тонкошарових реконструкціях (1 мм) для локалізації устя бронхіальних артерій.

Завдяки численним методам подальшої обробки (наприклад, багатопланові реконструкції (MPR), тривимірні (3D) об’ємні та поверхневі зображення («затінений поверхневий дисплей» (SSD) або проекції максимальної інтенсивності [MIP]) забезпечують кращу візуалізацію патологічних легеневих структур та кращого планування терапевтичних втручань, таких як бронхоскопія, емболізація бронхіальних артерій або хірургічне втручання.

Недолік полягає в радіаційному впливі на пацієнта та в неможливості виявити ендобронхіальні новоутворення за наявності там скупчень крові. Для цього для доповнення застосовують бронхоскопію.

КТ-ангіографію слід проводити з болюсним відстеженням та введенням контрастної речовини за допомогою техніки затримки дихання. Артефакти пульсації можна мінімізувати, використовуючи спрацювання ЕКГ. У ретроспективних підходах для цього потрібна відносно висока доза 8,2 - 31,8 мЗв для дорослих. При перспективному спрацьовуванні достатньо значень від 2,1 до 9,2 мЗв.11

діагностика

  • Ретельний огляд порожнини рота та горла, щоб виключити джерело кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
  • Лабораторні показники (аналіз крові, швидке значення або значення INR, РТТ, тромбоцити, гази крові та визначення групи крові)
  • якщо є підозра, лабораторна аутоімунна діагностика
  • Рентген грудної клітки в 2 площинах (достатній для легкого кровохаркання та чіткого анамнезу)
  • Багатолінійна комп’ютерна томографія з контрастом та КТ-ангіографія. Як згадував Юн В. (див. Нижче), зараз рекомендується проводити КТ перед бронхоскопією: "На сьогодні багато дослідників пропонують проводити КТ до бронхоскопії у всіх випадках масивного кровохаркання" (Yoon W et al (2002) Bronchial та небронхіальна емболізація системних артерій для небезпечного для життя кровохаркання: всебічний огляд RadioGraphics 22. (RSNA) Радіологічне товариство Північної Америки 1395-14099

Бронхоскопія проводиться як для діагностичного, так і для терапевтичного використання.

Ви можете використовувати гнучку або жорстку технологію. Чутливість цього обстеження до локалізації джерела кровотечі, яке знаходиться в бронхоскопічно видимій області або на її периферії, становить 73% - 93%. З'ясування причини кровохаркання можливе лише у 2,5% - 8% випадків.

Однак бронхоскопічно видимі джерела кровотечі в центральних дихальних шляхах можна не тільки ідентифікувати, але й оперативно лікувати на місцевому рівні.

Якщо джерела кровотечі знаходяться на периферії, бронхоскопію можна використовувати для обмеження кровотечі (сегмент легені, частки або частки) для будь-яких наступних терапевтичних заходів (таких як емболізація бронхіальних артерій або хірургічне втручання), а також для вилучення матеріалу для мікробіологічних досліджень, проводиться гістологічна або цитологічна діагностика.

Диференціальна діагностика

  • Кровотеча з рота та горла
  • Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (симптоми тут включають: гематизовану кров, кислий рН, залишки їжі, нудоту, біль у животі)

Терапія загалом

В даний час не існує рекомендацій та мета-аналізів щодо легеневих кровотеч. Відповідно до літератури рекомендується наступна процедура:

  • Найважливішим першим заходом є введення кисню з метою забезпечення адекватної оксигенації легенів
  • Розташуйте пацієнта на хворій стороні (якщо це можна визначити негайно)
  • Вимірювання та контроль життєво важливих параметрів
  • При необхідності негайна інтубація за допомогою трубки з великим просвітом (забезпечує швидке видалення крові з дихальних шляхів) або подвійної трубки
  • або обережна седація (позиви до кашлю не слід придушувати)
  • Заміна обсягу
  • Забезпечення кров’ю
  • при необхідності консультація з торакальної хірургії

в незначна кровотеча:

  • Лікування основних захворювань (наприклад, інфекцій) часто буває достатнім
  • Оптимізація стану згортання, наприклад B. шляхом антифібринолізної терапії транексамовою кислотою (спочатку 10 - 20 мг/кг маси тіла; потім 1 - 2 мг/кг маси тіла/год)

в Кровотеча з центральних дихальних шляхів:

  • Принесіть джерела кровотечі, до яких бронхоскопічно можна дістатись за допомогою інтервенційних заходів для зупинки кровотечі (наприклад, лазерна коагуляція, місцеве введення адреналіну, за необхідності за допомогою блокатора бронхів, оклюзія ураженого клаптя тощо)

в Кровотеча з периферії легенів:

  • У разі кровотечі з периферії легенів терапією першого ряду є емболізація бронхіальних артерій. Це дозволяє контролювати кровотечу у 75-98% випадків. Якщо це не вдалося, вказується оперативний втручання.
  • Захист здорової половини легені від аспірації за допомогою подвійної трубки

Внутрішня терапія

Основною метою терапевтичної бронхоскопії є підтримка достатнього газообміну. Жорстка бронхоскопія виявилася тут найефективнішою, оскільки прилади з великим просвітом дозволяють швидко виводити кров з дихальних шляхів. Якщо присутні тромби, їх можна заморозити за допомогою кріозонда, а потім витягти.

На стійка периферична кровотеча найголовніша мета - ізолювати уражену ділянку, щоб запобігти потраплянню крові в сусідні дихальні шляхи. Це робиться до кінця оклюзія, при якому уражена частина легені закривається тампонадами або балонними катетерами.

Як тампонади підходять стерильні тампони з рентгенівськими контрастними смужками, які вводять щипцями в бронхіальну систему до зупинки кровотечі.

Для оклюзії за допомогою балонного катетера були розроблені спеціальні моделі, які можна вводити за допомогою гнучкого бронхоскопа і додатково дозволяють застосовувати терапевтичні рідини через просвіт, розташований дистальніше балона. Бронхоскоп видаляється через гвинтовий клапан. Рекомендується видалити як тампонаду, так і балонний катетер найпізніше через 72 години, інакше ризик пост-оклюзійних інфекцій значно зростає.

На стійка кровотеча з центральних дихальних шляхів найважливіша мета - зупинити кровотечу за допомогою бронхоскопічних інтервенційних заходів.

Ці заходи включають лазерну коагуляцію та плазмову коагуляцію аргону.

Видимі судинні структури можна точно обробити лазером, тоді як плазмова коагуляція аргону дозволяє проводити лікування джерел кровотечі, які не є ортоградними у напрямку застосування катетера.

Малоінвазивна ендоваскулярна терапія

Вибір методу у випадках масивної та рецидивуючої легеневої кровотечі є малоінвазивною, ендоваскулярною емболізацією бронхіальних артерій (БАЕ). Цей метод лікування слід проводити відразу після багаторядкової комп’ютерної томографії з контрастом та проведення бронхоскопії. BAE знижує системний артеріальний перфузійний тиск в бронхіальних артеріях ураженої області і, таким чином, також зупиняє кровотечу.

У випадку злоякісного генезу навіть помірної кровотечі, показання до емболізації бронхіальної артерії слід давати щедро, оскільки кровохаркання злоякісного походження має значно вищу смертність на 21%, ніж доброякісне кровохаркання (5%).

Неврологічне обстеження, яке часто проводять до початку БАФ, та моніторинг рухових та сенсорних функцій нижніх кінцівок під час проведення емболізації бронхіальної артерії досі залишаються суперечливими. Однак однією перевагою, безумовно, є те, що шляхом моніторингу соматочутливих викликаних потенціалів (SSEP) на ранній стадії можна виявити ускладнення хребта (такі як ішемія).

При проведенні емболізації бронхіальних артерій необхідно враховувати, що пацієнтам із хронічними захворюваннями легенів часто важко переносити положення лежачи на спині, і що операція з відкашлювання крові, можливо, доведеться переривати кілька разів. У разі масивного кровохаркання, при необхідності, відповідний бронх слід закупорити до фактичного БАЕ, а також рекомендується попередня інтубація пацієнта.

Перш за все, гілки бронхіальної артерії обшукують ангіографічно та вибірково відображають під час процедури. При хронічних запальних захворюваннях легенів, а також у хворих на муковісцидоз, діаметр цих артерій може бути збільшений до декількох міліметрів.

Однак активну кровотечу можна виявити лише в 3,6-10,8% випадків.

Артерії часто є джерелом кровохаркання

  • Розширення артеріального діаметра до> 2 мм
  • Аневризми
  • сильно звивисті бронхіальні артерії
  • Шунти
  • гіперваскуляризовані ділянки легеневої паренхіми або
  • Екстравазація контрастної речовини

Після виявлення патологічно зміненої бронхіальної артерії та виключення того, що її гілки забезпечують хребетний канал (постачання передньої спинномозкової артерії!), А після додаткової оцінки ризику можливої ​​системної емболії при бронхіальних артеріально-легеневих або легенево-артеріальних шунтах повинна відбутися фактична емболізація Це здійснюється з мікрочастинками, емболізаційними котушками, рідкими емболізатами тощо.

Якщо кровохаркання зберігається, слід шукати аберрантні бронхіальні артерії (наприклад, із внутрішньої молочної артерії), а також трансплевральні колатералі як джерело кровотечі.

Якщо не вдається знайти причини стійкості кровохаркання, діагноз шляху легеневого артеріального потоку для виключення легеневих артеріальних аневризм (наприклад, аневризма Расмуссена) або пошук легеневих артеріовенозних вад розвитку (припадає приблизно на 5% - 10,5 % випадків раніше), щоб вимкнути їх за допомогою емболізаційних кульок або спіралей.

Побічні ефекти емболізації:

  • часто тимчасовий біль у грудях
  • Дисфагія
  • Поперечний мієліт (це може бути наслідком випадкової емболізації спинномозкових артерій) зустрічається приблизно в 1,4% - 6,5% випадків

Контроль кровотечі може бути досягнутий приблизно за 75% - 98% емболізації бронхіальної артерії.

Оперативна терапія

Хірургічна терапія була єдиною можливою формою лікування до 1980-х років. Це було пов'язано з високою смертністю. У надзвичайній ситуації це становило від 37% до 42%, а в інтервалі все ще було 7% -18%.

Нині смертність від первинних резекцій все ще становить від 4% до 19%.

Тому Трансартеріальна емболізація бронхіальних артерій як найбезпечніший та найефективніший метод лікування доведено при масивних або рецидивних легеневих кровотечах.

Зараз хірургічна терапія обмежується кровотечами

  • туберкульозні печери
  • некротизуюча пухлинна хвороба
  • стійкі до терапії аспергіломи
  • травматичні або ятрогенні пошкодження легенів
  • після невдалої емболізації бронхіальної артерії

Оскільки смертність значно вища при екстрених операціях, рекомендується планова операція з попереднім детальним плануванням щодо причини кровотечі та необхідного ступеня резекції.

Однак хірургічне лікування має свої межі при великих карциномах з інфільтрацією навколишніх тканин, особливо серця, середостіння, великих судин, трахеї тощо, а також у пацієнтів з розвиненим легеневим фіброзом, емфіземою легенів та важкими супутніми захворюваннями.

Курс/прогноз

Після емболізації бронхіальної артерії у 1% - 27% пацієнтів спостерігаються рецидиви в перший місяць після операції.

Протягом перших 4 років частота рецидивів зростає до 10% - 55%.

Було показано, що якщо кровотеча доброякісна, то частота рецидивів значно нижча, ніж якщо кровотеча є злоякісною. Рівень виживання хворих без рецидивів з доброякісними причинами становить 94% через рік, 87% через 5 років і 87% через 10 років. .

У разі основних злоякісних захворювань рівень виживання хворих без рецидивів становить лише 34% через рік.

Високий рівень рецидивів, безумовно, пояснюється, з одного боку, тим, що терапевтичний підхід до емболізації бронхіальних артерій є лише симптоматичним, оскільки досі не було відповідної причинно-наслідкової терапії. Однак, з іншого боку, ще й тому, що основне захворювання легенів прогресує, і, отже, існує також ризик відновлення кровохаркання.

У пацієнтів з Аспергілома особливо високий рівень рецидивів та смертності. Ризик повторних кровотеч становить від 30% до 100%, а рівень смертності після емболізації бронхіальної артерії становить близько 50% протягом першого місяця. На додаток до множинних емболізацій бронхіальних артерій у цій клінічній картині слід проводити агресивну інфекційно-хірургічну реабілітацію.

Хірургічна резекція є лікувальною процедурою шляхом видалення джерела кровотечі.Довгострокові результати щодо рецидиву відповідно хороші - 2,2% - 3,4%. Однак слід враховувати високу смертність за допомогою цього методу.