Лейоміосаркома - привід для занепокоєння гінекологів на практиці малоінвазивної хірургії

Чи може лейоміосаркома викликати серйозне занепокоєння у гінеколога, який виконує малоінвазивну операцію при міомі матки?

Вперше опубліковано: 28 вересня 2018 р

занепокоєння

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Gine.21.3.2018.1950

Анотація

Резюме

Лейоміосаркома матки - це рідкісна і дуже агресивна злоякісна пухлина, яка становить 1,5% від усіх злоякісних пухлин матки (1). Виживання через 5 років становить менше 50%, з підвищеним ризиком рецидиву або смерті, незалежно від стадії захворювання на момент постановки діагнозу. Зафіксована захворюваність на лейоміосаркоми матки становить 0,36-0,64 на 100 000 жінок (2). Частота саркоми матки збільшується; наприклад, між 1988 і 2001 роками захворюваність на саркоми зросла з 7,6% до 9,1% (3) .

Лейоміосаркома та міома матки - це два незалежних утворення, які можуть співіснувати в одній матці і їх дуже складно диференціювати до операції. Обидва представлені у вигляді вогнищевих мас на рівні міометрія. Найчастіше діагноз лейоміосаркома виявляється випадково під час гістопатологічного дослідження гістеректомії або шматочків міомектомії. Рідко біопсія ендометрія або біопсія пухлинного утворення, що розросталася через цервікальний канал, допомагає встановити діагноз передопераційної визначеності цієї патології. З макроскопічної точки зору лейоміосаркоми - це великі пухлини (> 10 см), м’якої консистенції, з ділянками крововиливу та некрозу (4). Але це можна помітити під час або після операції.

У 2014 році Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) попередило, що поширеність прихованої лейоміосаркоми становить 1 із 498 жінок, які прооперовані з приводу передбачуваної доброякісної пухлини матки (міома), а поширеність прихованої саркоми матки становить 1 із 352 жінок. Це твердження базується на огляді літератури, яка включала пацієнтів, оперованих у період 1980-2011 рр. У цьому контексті FDA перешкоджає фрагментації міоми матки під час малоінвазивної хірургії, враховуючи те, що не задокументовано жодного передопераційного дослідження, яке може чітко диференціювати міоми від лейоміосаркоми (7) .

У цій ситуації, перш ніж прийняти рішення про хірургічний підхід, у випадку пацієнтів з міомою матки, що потребує фрагментації оперативної частини, ризик поширення окультного раку повинен бути зважений з ризиком збільшення ускладнень лапаротомії.

Відбір пацієнтів для малоінвазивної хірургії у випадку пацієнтів з діагнозом міома матки має важливе значення для уникнення внутрішньочеревних синців у тих, хто не відповідає вимогам. Лейоміосаркому важко відрізнити від міоми як образно, так і клінічно. Нещодавно обговорювалась необхідність встановлення конкретних передопераційних діагностичних критеріїв (клінічних та параклінічних) для лейоміосаркоми, щоб допомогти розрізнити лейоміосаркому від міоми та включити пацієнтів до групи ризику, якщо це необхідно. Детальна передопераційна оцінка для виключення злоякісної пухлини - один із варіантів (5,6) .

Рутинне передопераційне обстеження повинно включати гінекологічне обстеження, цитологічне обстеження Бабеша-Папаніколау, УЗД малого тазу або біопсію ендометрія, якщо це вимагається клінічним та ультразвуковим обстеженням. Біопсія ендометрія часто є негативною при лейоміосаркомі, оскільки не завжди пов’язана із ураженням ендометрія (6). УЗД, комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) або ПЕТ-КТ не вважаються надійними для виявлення саркоми матки (5,6). КТ-керована біопсія представляє ризик поширення клітин та опущення злоякісної ділянки. В тому числі МРТ, який вважається найбільш підходящим засобом дослідження саркоми, часто давав хибнопозитивні або хибнонегативні результати (6) .

УЗД малого тазу - це перша лінія візуалізації жінок з патологією матки. Ультразвукові ознаки, що свідчать про саркому матки, представлені: вузликовим утворенням зі змішаними ділянками ехогенності, ділянками центрального некрозу, нерівномірним розподілом судин при кольоровому доплерівському дослідженні, низьким імпедансом або високою систолічною швидкістю. Але більшість характеристик виявляються також у випадку міоми матки (8). З точки зору візуалізації, обидві сутності здаються схожими, обидві являють собою пухлинну матку, і обидві можуть мати ділянки некрозу. Більшість рекомендацій рекомендують ультразвукове дослідження органів малого тазу, а потім МРТ у разі підозри на злоякісність або наявності факторів ризику (8) .

З точки зору анамнезу та клінічного обстеження, в літературі розглядаються такі критерії, як фактори ризику лейоміосаркоми, такі як: вік (збільшення захворюваності> 65 років), жінки в менопаузі чи менопаузі із симптоматичною міомою матки, лікування з тамоксифеном, анамнез тазової променевої терапії, генетичні синдроми (синдром Лінча, спадковий лейоміоматоз, рак нирок) (5,6). Гіпотеза про те, що швидке збільшення розміру міоми є сугестивною ознакою саркоми, сприймається як історична, без передбачуваності (5,6) .

Щодо передопераційної оцінки, вважається, що це може поліпшити виявлення раку, але воно має обмеження і не може точно усунути окультне злоякісне ураження, особливо у випадку саркоми матки. Цей факт підтверджує необхідність діагностичних методів для передопераційної ідентифікації злоякісних пухлин, у цьому сенсі проводяться численні дослідження (5). Наприклад, є дослідження, в якому лейоміосаркому в сироватці крові диференціювали від сироваткової дегідрогенази сироватки лактату лейоміоми (ізофермент LDH-3) та МРТ. Однак до цих пір вони не були інтегровані в медичну практику (6,9) .

Після попередження FDA у США та в усьому світі знизився інтерес до лапароскопічної гістеректомії (10). Можливі ризики та ускладнення лапаротомії призвели до пошуку безпечного видалення операційного шматка під час малоінвазивної хірургічної операції з метою обмеження ризику поширення злоякісних клітин. Ендоскопічний укус сумки є одним із варіантів, але він все ще перебуває на стадії розслідування (11,12). Цей метод пропонує хірургу можливість виконати внутрішньочеревну торсію всередині спеціального мішка, в який продувається газ, запобігаючи розповсюдженню клітин на рівні операційної частини, доки мішок не пошкоджується під час кручення (12). Поточні проблеми пов’язані з демонстрацією ефективності цієї техніки та її недоліків. Ризик пошкодження кровоносних судин, сечового міхура, кишечника або товстої кишки шматочком, неможливість візуалізації шматочка та взаємодії з операційною, а отже, труднощі постановки на випадок при злоякісній пухлині обмежує використання цього методу (5,11,12) .

Іншим важливим аспектом є консультування пацієнтів щодо ризиків та переваг усіх хірургічних можливостей. Таким чином, рекомендується залучити пацієнта, прийняти зважене та добровільне рішення, пов’язане з хірургічним лікуванням. Інформована згода пацієнтів, які потребують хірургічного втручання з приводу міоми матки, повинна включати інформацію про доступні хірургічні методи, пов'язані з ними ризики та переваги, ризик передопераційного недіагностованого раку, потребу в шматочках та ризики, які можуть виникнути (5,13). .

Лейоміосаркома матки є постійним занепокоєнням гінекологів, враховуючи те, що на сьогоднішній день не проводиться клінічних та параклінічних досліджень, щоб виявити її до операції. Дані літературних джерел щодо прогнозу та виживання у випадку прихованої лейоміосаркоми, при якій застосовували фрагментацію шматочків, викликають занепокоєння.

Попередження FDA 2014 року про ризики гістеректомії та шматочків міомектомії, відповідно, призвели до зміни поведінки у випадку симптоматичної міоми матки та пошуку рішень, щоб уникнути відмови від малоінвазивної хірургії та її переваг. Таким чином, з метою зменшення ризику клювання було розглянуто питання використання ендоскопічних мішків. Технологічні досягнення та наявні пристрої можуть сприяти безпечному вилученню зразків гістеректомії або міомектомії, обмежуючи розповсюдження витягнутої тканини на черевну порожнину, і мінімально інвазивна хірургія може залишатися варіантом для більшості пацієнтів.

Однак ретельний відбір пацієнтів з міомою матки для малоінвазивної хірургії з фрагментацією витягнутого шматочка є важливим етапом у проведенні. Міжнародні рекомендації рекомендують уникати зачеплення навіть ендоскопічним пакетом, якщо існує висока підозра на злоякісність, враховуючи недоліки та обмеження методу.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.