Лікувальне лікування раку стравоходу мультидисциплінарний багатоцентровий консенсус - Огляд
резюме
Вступ
На сьогоднішній день оптимальне ведення пацієнтів з діагнозом резектабельний рак стравоходу не є стандартизованим. У дослідженнях підтипи (плоскоклітинний рак проти аденокарциноми) часто змішуються, незважаючи на різну біологію та поведінку. Крім того, було проведено небагато порівняльних досліджень, що робить лікування цих пухлин дуже різним від одного центру до іншого. Як результат, в даний час не існує консенсусу, ні міжнародного, ні національного.
Щоб заповнити цю прогалину, за сприяння контексту централізації вузькоспеціалізованої медицини, 31 жовтня 2015 р. В CHUV була організована консенсусна конференція, що об'єднала різні спеціальності, необхідні для лікування раку стравоходу. Дискусія була зосереджена на пухлинах середнього, дистального та стравохідного з’єднань (Siewert I та II). Учасники заповнили попередню анкету, щоб визначити критичні моменти. Після консультацій було запропоновано регіональний консенсус, який представлений у цій статті.
Передопераційна оцінка (таблиця 1)
Оцінка ресектабельності
Ендоскопія (OGD) з біопсіями є діагностичним золотим стандартом для початкової обробки. У разі плоскоклітинного раку або куріння пандендоскопія завершить пошук інших синхронних пухлин ЛОР-органів, травної та легеневої сфер.
Ендосонографія (оцінка пристінкової інвазії - стадія uT та лімфатичних вузлів - стадія uN) 1 та торакоабдомінальна КТ (пошук інвазії сусідніх органів та метастазів) завершать дослідження. ПЕТ-КТ дозволяє ідентифікувати віддалені підозрілі вогнища у 9% пацієнтів. 2 Це рекомендовано у міжнародних рекомендаціях та є частиною стандартного оцінювання в CHUV. Нарешті, дослідницьку лапароскопію слід обговорити щодо місцево поширених пухлин стравохідного з’єднання (Т3 або +), щоб виключити карциному очеревини. Наприкінці оцінки всі випадки повинні бути обговорені на міждисциплінарній онкологічній конференції (комісія з питань пухлин).
Огляд працездатності
Для оцінки ризику анестезії у будь-якого пацієнта необхідна серцево-легенева обробка (легеневі функції, ехокардіографія та серцевий стрес-тест). Повна оцінка поживності з відповідним спостереженням також є частиною оцінки перед лікуванням у пацієнтів, які часто сильно недоїдають.
Незважаючи на безліч обстежень, які слід провести, необхідно дотримуватись досить короткого терміну (протягом чотирьох тижнів), оскільки затримка в онкохірургічному лікуванні пов'язана із значно вищими показниками захворюваності та смертності, не впливаючи на здоров'я пацієнта. . 3
Медична онкологія (таблиця 2 та таблиця 3)
Онкологічне спостереження після лікування
В даний час добре продемонстровано, що неоад'ювантне лікування, яке супроводжується хірургічним втручанням, забезпечує перевагу виживання порівняно з хірургічним втручанням для місцево запущених видів раку (Т3 або N +). Однак жодне рандомізоване дослідження фази III, що порівнює ефективність різних способів неоад'ювантного лікування, специфічних для раку стравоходу (без різниці між різними гістологічними типами), не виявлено. Серед різних варіантів, здається, виділяються кілька:
дослідження CROSS 4 продемонструвало користь мультимодального лікування порівняно з езофагектомією лише для загальної виживаності. Поєднання карбоплатину та паклітакселу з 41,4 Гр променевої терапії протягом п’яти тижнів продемонструвало п’ятирічну перевагу виживання (47% проти 34%). Оскільки цей режим виявляється більш ефективним при плоскоклітинних карциномах, режим цисплатин/5-фторурацил + 45 Гр може представляти хорошу альтернативу аденокарциномам.
Другий найбільш часто пропонований варіант базується на дослідженні MAGIC.5. Він складається з періопераційної (до та післяопераційної) хіміотерапії епірубіцином, цисплатином та 5-фторурацилом (ECF). Це дослідження продемонструвало 13% збільшення загальної п'ятирічної виживаності. Ця стратегія представляє стандарт у кількох центрах аденокарциноми шлункового з’єднання.
Дослідження NeoFLOT фази II продемонструвало, що інтенсифікація періопераційної хіміотерапії чотирма циклами 5-FU, оксаліплатину та таксотера (FLOT) до та після операції призвела до перспективної пухлинної відповіді (20% відповідей завершують гістологічну проти 6% у MAGIC вивчення). 6 Проте токсичність цієї дієти, особливо гематологічна, не є незначною, і користь з точки зору виживання ще не встановлена.
У той же час 20% пацієнтів з раком шлунка або шлунково-стравохідного з’єднання надмірно експресують рецептор 2 епідермального фактора росту людини (HER2), рецептор тирозинкінази. 7 В даний час CHUV координує рандомізоване міжнародне дослідження фази II (EORTC-1203 «ІННОВАЦІЇ», контакт: [email protected]), яке вивчає переваги періопераційного лікування антитілами трастузумабом (блокуючи рецептор HER2) та пертузумабом. (блокування димеризації HER2).
Наразі онкологічне спостереження в даний час не є одностайним серед різних медичних товариств. Консенсус було встановлено, він представлений у (таблиця 3).
Променева терапія (таблиця 2)
Променева терапія, яка зазвичай поєднується з хіміотерапією, відіграє чітко визначену роль у лікуванні місцево-поширеного раку стравоходу (Т3-4 та/або N +). 8 Цей терапевтичний підхід може бути запропонований як в передопераційному, так і в післяопераційному контексті.
Переваги щодо виживання та рецидивів передопераційної променевої терапії широко продемонстровано в численних рандомізованих дослідженнях. 4.9, 10 Тим не менше, слід враховувати значні показники важкої токсичності. Цей важливий аспект повинен бути представлений пацієнтам, які є кандидатами на неоад'ювантний підхід. Однак сучасні методи радіотерапії, такі як конформаційна інтенсивна модульована променева терапія (IMRT), дозволяють знизити рівень токсичності порівняно з методиками, прийнятими в доступних рандомізованих дослідженнях. 11
Також слід підняти два інших аспекти. Мета-аналіз, опублікований Pöttgen та співавт., Показав еквівалентні показники загальної виживаності у пацієнтів, які отримували хірургічне втручання, порівняно з показниками з остаточною радіохіміотерапією. Однак у неоперованих пацієнтів спостерігалася тенденція до локарегіональних рецидивів або розвитку метастазів. Цікаво також зазначити, що 25-33% пацієнтів, які отримували передопераційну радіохіміотерапію з подальшим хірургічним втручанням, показали повну патологічну відповідь. 4,9,10 Ці дані підтверджують прийняття остаточної радіохіміотерапії у пацієнтів із супутніми захворюваннями, які роблять операцію занадто небезпечною.
Роль післяопераційної променевої терапії для місцево розповсюдженого раку стравоходу грудної клітки та шийки матки менш встановлена. Таке ставлення, популярне в США та багатьох інших країнах, навряд чи пропонується в Європі. 13 Показання повинні оцінюватися в мультидисциплінарному порядку.
Роль ендоскопії
ОГД - це первинний огляд, який лежить в основі будь-якого діагнозу. Це дозволяє точно локалізувати видимі проксимальні та дистальні краї ураження (що називається віддаленістю від верхньої зубної дуги) та зони стравохідного з’єднання, якщо воно все ще видно. У разі пухлини стравохідного з’єднання важливе значення має точне розташування пухлини, як описано Сієрттом, 14 оскільки воно впливає на тип пропонованого лікування. На жаль, спостерігаються великі розбіжності в описах, що інколи ускладнює прийняття рішень. Тому за нашим консенсусом було розроблено стандартизований звіт про ендоскопію, щоб послідовно повідомляти про випадки раку стравоходу або стравохідного з'єднання. Він доступний за такою інтернет-адресою: www.chuv.ch/chirurgie-viscerale/OGD_rapportstandard.pdf
Ендосонографія завершує первинну постановку стадій T і N1. Сучасна література повідомляє про чутливість від 81 до 92% для стадії Т і специфічність приблизно від 94 до 99%. Чутливість для стадії N1 становить близько 84% і може бути збільшена до 97% за допомогою тонкого проколу голки. Що стосується повторного повторного використання після неоад'ювантного лікування, то показники ендосонографії значно нижчі (різниця між залишковою пухлинною тканиною та рубцевою тканиною є дуже складною), і тому, схоже, не відіграє великої ролі.
Роль патології
Патологія потрібна для лікування трьох типів зразків:
біопсії, проведені для ідентифікації типу пухлини (плоскоклітинний рак або аденокарцинома) та уточнення диференціації.
Ендоскопічні резекції, для яких також слід визначити глибину інвазії та стан полів резекції.
Хірургічні резекційні шматочки, закріплені формаліном після фарбування полів. Відібрані зразки мають на меті визначити гістологічний тип (та ступінь диференціації), його розмір, місце розташування та максимальну глибину інфільтрації, межі резекції (позитивні/R1, якщо карцинома ідентифікована в межах 0,1 см від цього краю), наявність лімфоваскулярної інвазія та нейротропізм, стан лімфатичних вузлів, а також передракові ураження. У разі неоад'ювантного лікування оцінка регресії пухлини, встановлена після стандартизованих зразків із залишкової ділянки пухлини, дозволяє оцінити відповідь на лікування. Не існує молекулярного аналізу, який в даний час зазвичай рекомендується при раку стравоходу. Для аденокарцином стравохідного з’єднання проводять тест на ампліфікацію гена HER2.
Періопераційне управління
В даний час хірургічна техніка та конкретні показання для різних підходів повністю стандартизовані в нашому відділенні. До пухлин дистальної третини та стравохідного з’єднання в першу чергу підходять трансторакальний шлях, що дозволяє проводити широку дисекцію грудних лімфатичних вузлів. Через обмеження цієї дисекції ми зберігаємо трансхіатальний підхід для пацієнтів, які не можуть терпіти відкриття грудної клітки та однолегеневої вентиляції. До пухлин середньої третини підходять три підходи черевний, грудний і шийний. У нашому відділенні з 2014 року виконано 87 онкологічних езофагектомій із середньою тривалістю перебування п’ятнадцять днів. В даний час ці операції майже всі проводяться мінімально, поєднуючи лапароскопію та торакоскопію. Ці нові методи зменшують легеневі ускладнення та покращують якість життя на тривалий час, головним чином, уникаючи розкриття грудної клітки. 19
Післяопераційна допомога також стандартизована, що дозволяє проводити ранню реабілітацію в рамках особливостей цієї операції. Особливі зусилля докладаються до активної мобілізації пацієнта (знову ж таки, завдяки мінімально інвазивній хірургії та забезпеченню епідуральної залози) та раннього перорального годування з четвертого післяопераційного дня.
Часто необхідне тривале післяопераційне спостереження. Основна увага буде приділена змінам ваги (50% пацієнтів втрачають 10% своєї базальної ваги протягом перших дванадцяти місяців), дієті (розділена на 3-6 місяців), полегшенню болю та появі ускладнень. Пізно, таких як анастомотичні стриктури, важкий рефлюкс та функціональні розлади.
Висновок
Лікування раку стравоходу та стравохідного з’єднання є складним, і іноді суперечлива література не вносить великого внеску. У цій ситуації всі присутні на конференції схвалили необхідність мінімального рівня лікування. Можна було знайти консенсус щодо більшості питань, що стосуються лікування таких пухлин. Останні повинні сприяти лікуванню пацієнтів в контексті централізації втручань, одночасно гарантуючи якість децентралізованої діагностичної та онкологічної допомоги. З метою покращення координації між центрами (повідомлення про нові випадки, результати повторної роботи, планування зустрічей, консультації тощо) була створена електронна адреса ([email protected]). Результати консенсусу доступні у зручній формі за адресою: www.chuv.ch/chirurgie-viscerale/esocancer_guidelines.pdf
Список учасників для досягнення консенсусу
Редакційний комітет
Пр. М. Шефер, д-р П. Аллеманн і С. Манціарі
Перевірка CHUV
Вісцеральна хірургія: п.Н.
Онкологія: доктори Д. Вагнер, А. Дігклія, В. Крістіна та М. Монтемурро.
Променева терапія: пр. М. Озахін та д-р Б. Де Барі.
Рентгенологія: Пр. А. Денис і д-р П. Біз.
Гастроентерологія: пр. Г. Дорта, доктори С. Годат та М. Мартінет-Фрага.
Анестезія: доктор К. Блан.
Ядерна медицина: Pr J. Prior і Dr. N. Schäfer.
Зовнішня перевірка (в алфавітному порядку)
Д-р Л. Ахтарі Жаннере (Невшатель)
Доктор С. Анчізі (Сіон)
Д-р А. Брессу (Монтей)
Д-р Г. Бертод (Сіон)
Д-р В. Беттшарт (Лозанна)
Д-р Ж.-М.Кальмс (Лозанна)
Доктор Б. Коні (Веве)
Доктор А. Дейер (Монтей)
Д-р Д. Делуш (Монтей)
Д-р А. Донадіні (Лугано)
Д-р Д. Геберт (Nyon)
Доктор П. Хеслі (Івердон)
Д-р В. Кіршнер (Генольє)
Д-р О. Матцингер (Веве)
Д-р Г. Мішель (Лозанна)
Доктор В. Неттековен (Невшатель)
Доктор К.Ней-Феллей (Веве)
Доктор Л. Перей (Морже)
Доктор С. Ромі (Пайерн)
Доктор А. Сааді (Невшатель)
Д-р Дж. Веллінгер (Лозанна)
Доктор М. Вінклер (Сіон)
Доктор М.Воррет (Невшатель)
Версія
Версія від 19.03.2016 (версія N ° 6).
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Лікування раку стравоходу та стравохідного з’єднання є складним та вимагає мультидисциплінарної допомоги, що включає велику кількість спеціальностей
▪ Література не дозволяє нам пропонувати доказ на основі доказів. В даний час доступно багато варіантів лікування, і потрібна певна стандартизація
▪ У разі резектабельного раку стравохідного з’єднання найчастіше пропонуються наступні дві стратегії: передопераційна радіохіміотерапія або періопераційна хіміотерапія. Вибір повинен бути обговорений на міждисциплінарній онкологічній конференції