Лікування діабету (2) - Підводні камені пероральних протидіабетичних препаратів • Allgemeinearzt-online
Як продовження статті "Підводні камені у лікуванні діабету (Частина 1)", опублікованої в "Загальний лікар 15/2013", наступна стаття буде зосереджена на терапії пероральними протидіабетичними препаратами. Спектр доступних препаратів зараз досить великий. Під час терапії слід дотримуватися не тільки особливих особливостей дозування та прийому, протипоказань та можливих побічних ефектів, а й законодавчих обмежень рецепта.
В пероральній терапії діабету метформін сьогодні є препаратом першого вибору, особливо при ожирінні та важкій гіперглікемії натще. Це також перший вибір у комбінованій терапії. Це доходить до того, що з моменту затвердження натеглініду (Starlix®) 3 квітня 2001 р. [1] і до сьогодні, нові ліки від діабету були затверджені лише як частина комбінації з метформіном. Для всіх новіших препаратів існує можливість монотерапії, якщо взагалі, лише у випадку непереносимості/протипоказання метформіну.
Метформін: можливі обмеження
Метформін не підходить для пацієнтів з відомим молочнокислим ацидозом, нирковою недостатністю (СКФР 1: 100), інфекціями сечовивідних шляхів (> 1: 100), дефіцитом об’єму, підвищенням рівня креатиніну (> 1: 1000), підвищенням гематокриту (> 1: 100) та підвищенням рівня ЛПНЩ на 2, 7% (> 1: 1000). Дапагліфлозин підходить для пацієнтів з непереносимістю метформіну як монотерапії, якщо необхідна комбінація з іншими ОАД (крім аналогів GLP-1) та інсуліном і не має власного ризику розвитку гіпоглікемії. Дапагліфлозин не придатний для пацієнтів віком від 75 років із показниками СКФ 1: 1000), згідно з правилами затвердження, попереднім призначенням (включаючи симптоми панкреатиту!) [14, 15, 16], хоча причинний зв’язок досі залишається спірним.
Для ситагліптину стандартна доза становить 100 мг. При кліренсі креатиніну від 30 до 50 мл/хв стандартна доза становить 50 мг, включаючи 25 мг/добу, в тому числі для діалізу. .
Вілдагліптин із стандартною дозою 2 х 50 мг на добу повинен бути зменшений до 50 мг на добу, якщо кліренс креатиніну менше 50 мл/хв; при діалізі введення можливе лише з обережністю через обмежений досвід. Протипоказаннями є серцева недостатність (NYHA 3 - 4), печінкова недостатність та стійке збільшення втричі рівня трансаміназ. Тому показники печінки слід перевіряти перед терапією, кожні три місяці протягом першого року та регулярно після цього. Клінічна підозра на блокування АВ як побічний ефект ще не до кінця встановлена [15, 18].
Саксагліптин знижується до 2,5 мг на день при стандартній дозі 5 мг на день при кліренсі креатиніну від 30 до 50 мл/хв. Він менш придатний при важкій слабкості нирок і не рекомендується для лікування діалізом. Протипоказаннями є печінка або серцева недостатність вищого ступеня (NYHA 3 - 4) [16].
Монотерапія натеглінідом (Starlix®) або аналогом GLP-1
Монотерапія піоглітазоном (Actos®) та усіма інгібіторами DPP4, а також дапагліфлозином (Forxiga®). Винятки: протипоказання/непереносимість метформіну
Поєднання натеглініду (Starlix®) або репаглініду - крім метформіну
Поєднання дапагліфлозину (Forxiga®) з аналогом GLP-1 або інгібітором DPP4
Поєднання піоглітазону (Actos®) з інсуліном, за винятком випадків, коли метформін протипоказаний
Поєднання екзенатиду (як Bydureon®) з інсуліном Поєднання ліраглутиду (Victoza®) з інсуліном, крім інсуліну Детемір (Levemir®)
Поєднання ексенатиду (як Byetta®) або ліксисенатиду (Lyxumia®) з інсуліном, за винятком BOT з інсуліном NPH, інсуліном гларгіном (Lantus®) або інсуліном детеміром (Levemir®)
Комбінація саксагліптину (Onglyza®) у складі потрійної пероральної комбінації
* Загалом використання цукру за межі державного медичного страхування виключається при цукровому діабеті.
Аналоги GLP-1
Міметики інкретину (аналоги GLP-1) ексенатид, ліраглутид або ліксисенатид, як правило, схвалені лише у поєднанні з метформіном, сульфонілсечовинами та піоглітазоном або подвійними комбінаціями цих препаратів. Основними побічними ефектами є нудота, блювота та діарея (> 1:10, зменшуючись з часом). Згідно з нормами затвердження, про підвищений ризик панкреатиту (> 1:10 000) слід повідомити перед призначенням рецепту (включаючи симптоми панкреатиту!), Хоча причинно-наслідкові зв'язки все ще суперечливі [19, 20, 21, 22].
Попередньо заповнена ручка Exenatide (Byetta®) забезпечує 5 або 10 г на дозу. Між ін’єкціями двічі на день повинен бути інтервал не менше 6 годин. Екзенатид слід вводити протягом 60 хвилин (за замовчуванням 5-30 хвилин) перед їжею. Ексенатид також доступний у вигляді ін’єкційного набору (Bydureon®) з 2 мг для щотижневого введення, який завжди має тимчасові вузли в місці ін’єкції та часто свербіж (> 1:10) як побічний ефект. Попередньо заповнена ручка Liraglutide (Victoza®) забезпечує дозу 0,6-1,8 мг, яку слід вводити один раз на день у будь-який час. З ліксисенатидом (Lyxumia®) дають 10 або 20 мкг один раз на день вранці за допомогою попередньо заповненої ручки.
Аналоги GLP-1, як правило, не схвалені для монотерапії. Вони підходять, якщо необхідно уникнути гіпоглікемії та схуднути (в середньому близько 140 г/тиждень під час терапії), особливо (за винятком щотижневого прийому ексенатиду), якщо також існує потреба у підвищенні ефективності пероральної терапії, що допомагає базально (BOT). Згідно з G-BA, вони в першу чергу вважаються неекономічними, якщо ІМТ менше 30 кг/м² [23]. Вони не підходять для пацієнтів, у яких спорожнення шлунка може впливати на рівень критичного комедикативного лікування (наприклад, протиепілептичні препарати). Вони також непридатні для хронічного захворювання шлунково-кишкового тракту (наприклад, гастропарез) та панкреатиту в анамнезі. Кліренс креатиніну нижче 50 мл/хв вважається критичним (крім Byetta®), кліренс нижче 30 мл/хв є загальним протипоказанням.