Лікування діабету 2 типу та терапевтична освіта - Swiss Medical Review
резюме
Походження діабету 2 типу
Сьогодні діабет 2 типу (T2DM) можна розглядати як хворобу багатофакторного походження, потенційно оборотну. 1–3 Цей стан в першу чергу впливає на скелетні м’язи через інсулінорезистентність, а також на печінку та підшлункову залозу, які бачать, що їх функція змінюється внаслідок відповідних стеатозів (рис. 1). Низькошумне запалення та підвищений окислювальний стрес також характерні для захворювання.
Походження діабету 2 типу
Факторами, що сприяють розвитку СД2, є відсутність або неадекватна фізична активність, недостатнє харчування, надмірна калорійність, ожиріння як додатковий незалежний фактор, але також деякі форми хронічного стресу і, в одному випадку, меншою мірою, прийом глюкокортикоїдів, куріння, надлишок алкоголь, відсутність годин сну. На додаток до успадкованої особистої генетичної сприйнятливості, інші елементи сприяють появі T2DM і частково не піддаються контролю людини. Наприклад, це пов’язано з минулою історією кожного, епігенетичними змінами, наявністю неадекватної мікробіоти кишечника або накопиченням забруднюючих речовин, що порушують роботу ендокринної системи, в жировій тканині.
Очевидно, що фактори навколишнього середовища також частково пояснюють швидке зростання поширеності T2DM майже у всіх регіонах планети. 5 Робота стає менш фізично вимогливою, але більш болючою в психологічному плані (стрес). Механізація також зменшує час фізичної активності для подорожей, а також для певних видів дозвілля. Наші добові раціони калорій могли зменшитися порівняно з давніми століттями, але фізична активність зменшилася ще більше.
Виробництво їжі також змінилося за останні кілька десятиліть (антибіотики в кормах для тварин, хімічно модифікований цукор у готових стравах, пальмова олія та фруктоза, що масово використовуються тощо). Зараз їжа містить менше необхідних поживних речовин (вітамінів, мінералів), ніж у минулому.
Лікування та стабілізація діабету 2 типу
T2D діагностується і лікується раніше і раніше, і, таким чином, більшість діабетиків мають функцію підшлункової залози, яка зберігається протягом тривалого часу, принаймні частково. Різні класи ліків діють на багатьох рівнях і допомагають запобігти швидкому прогресуванню захворювання. Як правило, вони підтримують зусилля ремісії, дозволяючи розірвати кілька порочних кіл, зокрема, впливаючи на глікемію та ліпідемію (зменшення глюко- та ліпотоксичної дії). Також пацієнтів швидко обстежують на наявність інших станів метаболічного синдрому. Наприклад, лікування гіпертонії може також зменшити певні перехресні взаємодії.
Все це пояснює, чому сьогодні лише близько 15% людей, постраждалих від СД2, потребують лікування ін’єкціями інсуліну, а інші зможуть збалансувати свій діабет пероральними антидіабетиками.
Оборотність діабету 2 типу
Попередні публікації вже підтверджують це, деякі люди, які схудли на різкій дієті, більше не виводили цукор із сечею. 6 Численні клінічні результати пацієнтів із ожирінням на СД2, які перенесли баріатричну хірургію, вказують на той самий напрямок, що має більш ніж двадцять років чіткі наслідки (від 50 до 90% ремісії Т2ДМ залежно від типу втручання). 7,8 Нещодавні експерименти справили враження, продемонструвавши, що різкі гігієнічно-дієтичні заходи можуть призвести до тих самих наслідків без шунтування шлунка. 9,10 Регенерація β-функції підшлункової залози, зокрема, порушила старі уявлення та призвела до багатьох досліджень. 11–13 Сьогодні «лікування» T2DM визначається як повна та тривала ремісія - п’ять років нормалізованого рівня глюкози в крові без лікування. 3
Ці різні дослідження дозволили нам краще зрозуміти це набуте метаболічне захворювання T2DM та різні шляхи, що пропонуються пацієнтам і які можуть сприяти ремісії (рис. 2). Йдеться про поліпшення якості харчування та поліпшення фізичної форми, що включає в себе багато часто маловідомих та протиінтуїтивних шляхів. 14 Ставши менш сидячим і харчуючись менш рафінованим, можна зменшити запалення і відновити метаболічну гнучкість. 15 Справжнє тривале відновлення м'язів справді представляється наріжним каменем лікування T2DM, оскільки воно дозволяє краще метаболізувати енергетичні субстрати (цукру та жири), замість того, щоб насичувати м'язові клітини до рівня, що призводить до стійкості.
Ремісія від діабету 2 типу
Обмінні обмеження для лікування діабету 2 типу
Лінії зміщуються, і відновлення від T2DM можливе для збільшеної кількості пацієнтів. Недавні дослідження показують нам, що межа оборотності висувається за межі того, що раніше вважалося можливим. Тим не менше, звичайно, існують фізіологічні обмеження, і цей проект ремісії/лікування, безумовно, не можна пропонувати всім пацієнтам, які живуть із СД2. На додаток до діабету 1 типу тощо, у T2DM також існують глибокі зміни в підшлунковій залозі, які навряд чи будуть оборотними. Ми забезпечимо відсутність аутоімунних маркерів, збереження ендогенного вироблення інсуліну і ми спонтанно запропонуємо слід ремісії пацієнтам із недавньою та неускладненою СД2.
Численні петлі зворотного зв’язку підтримують та погіршують захворювання, такі як гіперглікемія, з глюкотоксичним ефектом на β-клітини. Таким чином, різка тижнева дієта може лише тимчасово змусити ці гіперглікемії зникнути і жодним чином не є «ліками», як і «очищення жиру» з печінки та підшлункової залози, як це відбувається через кілька місяців важкої дієти або під час баріатричної хірургії, хоча в цьому випадку оборотність діабету здається трохи більш тривалою. 1.9
Дії повинні керуватися пацієнтом стабільно і паралельно в декількох вимірах (харчування та адаптоване фізичне відновлення, зменшення стресу), що передбачає значну мотивацію.
Мотиваційні межі лікування цукрового діабету 2 типу
Коли пацієнт запитує лікаря, чи можна його вилікувати від діабету, це свідчить про потенційну мотивацію вчитися та вживати заходів для свого здоров’я. Ця мотивація часто дуже важлива в короткостроковій перспективі і може призвести до занадто різких змін (занадто інтенсивні фізичні навантаження, серйозне обмеження дієти), що призводять до невдач через страждання, травми тощо.
Кроки для відновлення фізичного стану, приймати їжу таким чином, щоб забезпечити тривалу втрату ваги без недоліків, іноді слід продовжувати довгі місяці, перш ніж пероральні антидіабетики можна зменшити. Тоді проблема полягає у внесенні невеликих, тривалих змін без пошуку швидких результатів, і це робиться на практиці, коли задоволення можна знайти. Наприклад, якщо обмеження калорій особливо важко для пацієнта, то збільшення витрат енергії може бути кращим.
Над багатьма вимірами життя людини можна працювати в довгостроковій перспективі, оскільки людина усвідомлює все, що може приховувати „стрес”, „розлади харчової поведінки” чи інші залежності. Це вимагає з боку опікунів прихильності типу "терапевтична освіта" з часом.
Терапевтична освіта пацієнта
Великі наукові досягнення в галузі психології, освіти та антропології, хоча і менш вражаючі, ніж їхні технічні аналоги, живили медицину в останні десятиліття. Ми говоримо про поліпшення спілкування лікаря та пацієнта, про складну, міждисциплінарну медицину, інтеграцію значної підтримки пацієнта чи навіть про терапевтичну освіту.
Що стосується T2DM, то традиційно мова йде про те, щоб допомогти пацієнту змиритися зі своїм хронічним захворюванням та навчитися лікувати себе протягом тривалого періоду, щоб максимально уникнути ускладнень. Сьогодні, коли іноді стає можливим сказати їй, що її T2DM потенційно оборотна, підводні камені та парадокси здаються ще більш численними. Хвороба залишається хронічною (триває довго), але може бути виліковною. Дії можна вжити негайно, але результати будуть відчутні лише через багато місяців. Зміни, здійснені пацієнтом, можуть призвести до сподіваного лікування, але неможливо гарантувати його через складність явищ. І це лікування залишається умовним, оскільки, коли ми старіємо і знову осідаємо або набираємо вагу, хворий на діабет може повернутися. Тому вихователь-вихователь повинен буде розраховувати на глибокий терапевтичний союз, щоб допомогти пацієнтові рухатись далі, уникаючи пасток безпорадності перед хворобою, з одного боку, та перед спокусою всієї сили, з іншого.
Для керівництва пацієнтом це передбачає визначення разом з ним невеликих можливих змін, виділення переваг, на які він міг би розраховувати, що дозволяє йому висловити свої труднощі та ресурси та передбачити можливі рецидиви.
Це далеко не бажання "змусити хворобу зникнути", це питання дозволу людині дати психологічну згоду на своє хронічне захворювання та зрозуміти різні елементи, які, ймовірно, сприяли виникненню T2DM.
Нарешті, вихователь допоможе йому зрозуміти, як конкретно і щодня сприяти довготривалій ремісії.
Таким чином, ми пропонуємо терапевтичну освіту, яка не обмежується передачею інформації, а включає активну педагогіку, що дозволяє навчатись у кількох вимірах людини (когнітивному, а також перцептивному, емоційному тощо) та мати для них сенс. 16.17
Наприклад, ми можемо запитати у цього пацієнта, що він розуміє про свою хворобу, що це для нього означає, як, за його словами, він став діабетиком і як, за його словами, він міг з цього вийти ... В іншому реєстрі це можна також дізнатися, чого він очікує від стосунків і як він бачить свою власну роль (табл. 1).
Приклади питань, щоб краще зрозуміти пацієнта та допомогти йому рухатися вперед