Лікування дивертикуліту товстої кишки публікує нові рекомендації
Ці рекомендації особливо наголошують на важливості підтвердження діагнозу a систематичне рентгенологічне обстеження (сканер з йодованим контрастним речовиною), навіть у пацієнтів з відомим анамнезом дивертикуліту.
При неускладнених дивертикулах, a симптоматичне амбулаторне лікування рекомендується.
Призначення антибіотиків виправдане лише у випадках немає відповіді симптоматичне лікування, ознаки тяжіння, зімуносупресія, з вагітність або від поганий загальний стан (ASA> 3).
Лікування цих особливі випадки подібний до ускладненого дивертикуліту і залежить від внутрішньовенного введення комбінацій антибіотиків.
Профілактика рецидивів дивертикуліту не вимагає відсутність обмежувальної дієти зокрема.
планова сигмоїдектомія, рекомендується у разі симптоматичного свища або стенозу, може обговорюватися після абсцесу, у разі імунодепресії або коли збереження симптомів або частота рецидивів негативно впливає на якість життя.
У безсимптомних пацієнтів вік менше 50 років сам по собі не є показанням для проведення профілактичних операцій.
Нарешті, вказівки наВтручання Гартмана обговорюються.
HAS щойно оновив свої рекомендації щодо лікування дивертикуліту товстої кишки
Дивертикуліт, "лівий апендицит"дивертикульоз товстої кишки - це придбана анатомічна аномалія товстої кишки (найчастіше сигмовидної кишки), що характеризується наявністю дивертикулів, грижею слизової оболонки товстої кишки через мускулатуру.
Коли це симптоматично, воно лежить у початку " дивертикулярна хвороба Що відповідає дивертикуліт та його ускладнення (абсцес, свищ, стеноз або перитоніт), а такождивертикулярна кровотеча.
Іноді його називають "лівим апендицитом", найпоширенішими симптомами дивертикуліту є біль в лівій клубовій ямці (90% випадків), лихоманка (50% випадків), транзитні розлади і один левкоцитоз (у 50% випадків).
Дивертикуліт, частіше з віком
Так дивертикульоз - це частий стан (у понад 30% старше 60-х та понад 60% старше 80-х), дивертикуліт спостерігається лише у 25% цих пацієнтів.
Перший поштовх рецидив приблизно в 30% випадків. абсцес спостерігаються у 15-25% пацієнтів з дивертикулітом, перфорації у 10%, перфорації у 5%, а кровотеча залишається рідкісною.
Нові рекомендації із важливими змінами
Тому Вищий орган охорони здоров’я (HAS) щойно опублікував нові рекомендації щодо діагностики та медичного лікування дивертикуліту. Ці рекомендації щодо передового досвіду оновлюють попередні рекомендації від 2006 р. З метою покращення якості обслуговування хворих на дивертикуліт товстої кишки.
Вони пропонують важливі зміни як у догляді медичний (неускладнений або ускладнений дивертикуліт), що хірургічний (профілактична операція або операція при гострому епізоді дивертикуліту товстої кишки).
Діагноз, який повинен систематично підтверджуватися візуалізацією
За даними HAS,Діагноз гострого сигмовидного дивертикуліту, в тому числі у пацієнтів з відомими анамнезами дивертикуліту, не може бути підтверджений лише на клінічних та лабораторних даних. (аналіз крові, СРБ та аналіз креатиніну).
черевно-тазовий сканер з внутрішньовенним контрастним середовищем тому рекомендується в перший намір для діагностики та виявлення ускладнень.
[редагувати 22/12] Якщо немає можливості швидко отримати КТ з ін’єкцією, HAS рекомендує спочатку використовуватиУЗД черевної порожнини (подальше сканування, якщо ультразвук негативний або не сприяє). Використання'МРТ також можна розглянути, але досліджень все ще бракує продемонструвати його чутливість та специфічність для цього діагнозу. [/ редагування 12/22]
Низьке помутніння травної системи не рекомендується регулярно. За відсутності доступу до сканера може бути проведено УЗД черевної порожнини. Колоноскопія протипоказана в гострій фазі.
Дивертикуліт нескладний визначається на сканері етапом Хінчі Іа (класифікація Хінчі дозволяє визначити різні стадії захворювання).
ускладнений дивертикуліт відповідає місцевим ускладненням: периколічний абсцес, стадії Хінчі II (локалізований перитоніт: тазовий, абдомінальний або заочеревинний абсцес), Хінчі III (генералізований гнійний перитоніт) та Хінчі IV (фекальний перитоніт).
Нескладний дивертикуліт: амбулаторне лікування, найчастіше без антибіотиків
Нові рекомендації HAS це враховують симптоматичне амбулаторне лікування [редагувати 21/12] (нормальна дієта, достатня гідратація: принаймні 1 літр води на день) [/ правки 21/12] переважно при гострому неускладненому дивертикуліті (стадія Хінчі Ia), за відсутності значного супутнього захворювання або несприятливого соціального контексту.
У випадку немає відповіді симптоматичне лікування, a пероральна антибіотикотерапія рекомендується протягом максимум 7 днів (за відсутності імуносупресії), поєднання амоксициліну та клавуланової кислоти, або у разі доведеної алергії фторхінолон (левофлоксацин або ципрофлоксацин) у поєднанні з метронідазолом.
A необмежена дієта рекомендується під час лікування неперфорованого дивертикуліту, якщо він переноситься.
Це не так ні рекомендується практикувати систематичний біологічний або радіологічний моніторинг у разі сприятливого клінічного перебігу гострого дивертикуліту.
У деяких неускладнених випадках антибіотикотерапія негайноЛікування антибіотиками внутрішньовенно протягом 10 днів(пор. інфра)неускладнений дивертикуліт підтверджено сканером рекомендується з самого початку лише за наявності:
- з ознаки тяжіння, зокрема систолічний артеріальний тиск менше або дорівнює 100 мм рт. ст., частота дихання більше або дорівнює 22/хв, або сплутаність свідомості;
- зімуносупресія: вроджене, імунодепресивне або імуномодулююче лікування, системна кортикостероїдна терапія, активний некишковий рак, кінцева стадія нирок;
- з Оцінка ASA> 3;
- з вагітність.
У разі ознак тяжкості, вагітності, показник ASA> 3 або імунодепресія, a внутрішньовенна антибіотикотерапія рекомендується в комбінації з амоксициліном - клавулановою кислотою та гентаміцином, або цефотаксимом та метронідазолом, або цефтріаксоном та метронідазолом. У разі доведеної алергії рекомендується поєднання левофлоксацину, гентаміцину та метронідазолу.
За відсутності наукових аргументів, тривалість антибіотикотерапії рекомендувати не можна.
[редагувати 21/12] Одне дослідження порівняло 2 підходи до IV антибіотикотерапії: амоксицилін + клавуланова кислота (1 г-125 мг/8 год) або ципрофлоксацин (500 мг/12 год) + метронідазол (500 мг/8 год) у разі алергії на пеніциліни або внутрішньовенно в лікарні протягом 10 днів, або 2 дні в лікарні та особистому естафеті вдома. Результати 2 груп були порівнянними [/ редагування 12/21]
Ця обробка також стосується ускладнений дивертикуліт, в процесі якого рекомендується провести колоноскопію.
Профілактика рецидивів дивертикуліту: відсутність обмежувальних дієт, відсутність систематичної сигмоїдектомії
Відповідно до нових рекомендацій HAS, не можна рекомендувати дієти для профілактики рецидивів дивертикуліту. Це навіть рекомендується не протипоказати у хворих на дивертикульоз споживання горіхів (волоські горіхи, фундук, мигдаль, фісташки, арахіс тощо), пшениця, кукурудза або попкорн.
Беручи пробіотики, з рифаксимін або від месаламін не не рекомендовано.
Систематична планова сигмоїдектомія після загострення гострого дивертикуліту не рекомендується, якщо пацієнт протікає безсимптомно, якщо він не страждає імунітетом або має хронічну ниркову недостатність і якщо рецидиви не впливають на якість його життя.
У безсимптомних пацієнтів, вік до 50 років сам по собі не є показанням для профілактичної операції.
Ситуації, коли показана планова сигмоїдектомія
Експерти HAS рекомендують обговорити вибіркову сигмоїдектомію у таких ситуаціях:
- під час ускладненого гострого дивертикуліту, особливо у випадкуабсцес;
- у пацієнтів з ослабленим імунітетом або хронічною нирковою недостатністю, шляхом інтеграції таких оперативних факторів ризику: вік старше 75 років та супутні захворювання, зокрема хвороби серця та ХОЗЛ;
- на випадок симптоми, які зберігаються після спалаху;
- на випадок часті рецидиви, що впливають на якість життя. Кількість рецидивів само по собі не є показником.
- свищ, залежно від місцевості та типу симптомів;
- симптоматичний стеноз.
Хірургічне управління: за стадією ХінчіВтручання Гартмана (видалення лівої товстої кишки без негайного відновлення безперервності) рекомендується, незалежно від стадії Хінчі, у двох ситуаціях:
- пацієнти з високим ризиком ускладнень: імуносупресія за наступними критеріями: вроджена або набута імунодепресія, імунодепресивне або імуномодулююче лікування, хронічна системна кортикостероїдна терапія, активний некишковий рак, термінальна ниркова недостатність, АСК> 3;
- гемодинамічна нестабільність.
У III стадії Хінчі (генералізований гнійний перитоніт) та IV, незахищена резекція-анастомоз не рекомендується.
дивись спочатку може бути лапароскопічним на всіх стадіях, хоча лапаротомія залишається золотим стандартом при перитоніті Хінчі III та IV. Лапароскопічне промивання очеревини не рекомендується.
Має зведений аркуш: дерева рішень
HAS, окрім рекомендацій, зведених вище, опублікував зведений аркуш із двома деревами рішень ("неускладнений дивертикульоз" та "ускладнений дивертикульоз").
Для подальшого
" Медичне та хірургічне лікування дивертикуліту товстої кишки », Підсумковий аркуш, Haute Autorité de Santé, листопад 2017
" Медичне та хірургічне лікування дивертикуліту товстої кишки », Рекомендації, Haute Autorité de Santé, листопад 2017 р
" Медичне та хірургічне лікування дивертикуліту товстої кишки », Аргумент, Haute Autorité de santé, листопад 2017