Лікування гормоном клімаксу

Гормональне лікування менопаузи (THM) - це лікування, яке стосується наслідків дефіциту естрогену. Принцип цієї терапії заснований на введенні гормонів естрогену, пов’язаних з прогестином чи ні. (11)
У процесі встановлення терапії необхідно враховувати наступні фактори (3):

лікування

  • історичний;
  • оцінка та діагностика;
  • ризики;
  • переваги запропонованої терапії.

Показання до гормонального лікування менопаузи, згідно з керівництвом Румунського товариства акушерства та гінекології (SOGR)

  • помірні та сильні припливи або інші вазомоторні симптоми - системна терапія є першим наміром, вона повністю усуває SVM у 80% випадків та зменшує частоту та інтенсивність синдрому у інших жінок. (3)
    ТГМ слід вводити у найнижчій дозі та протягом найкоротшого часу, необхідного для контролю симптомів (пероральний 17-бета-естрадіол 0,5 мг/добу або трансдермально 0,025 мг естрадіолу/добу). (3)
  • молодим пацієнтам з передчасною менопаузою (≤ 40 років) ТГМ буде вводитись до віку менопаузи (51 - 52 роки). (3)
  • сечостатевий синдром - за допомогою місцевої терапії (3)
  • З метою профілактики остеопорозу та зменшення ризику переломів (ТГМ виявився ефективним при остеопорозі, збільшенні щільності кісткової тканини та зменшенні переломів. У жінок віком до 40 років з передчасною менопаузою застосування ТГМ рекомендується для лікування вторинного остеопорозу, особливо після терапії глюкокортикоїди при СЧВ, що перевершує терапію кальцитріолом або в поєднанні зі специфічними методами лікування остеопорозу, встановленими ендокринологом) (3)

Серцево-судинні захворювання не є показанням до ТГМ. THM буде призначений жінкам у перші 5 років після 50 років, у яких не встановлені атероматозні ураження. Недавні дослідження показують, що у жінок у перші 6 років після настання менопаузи ТГМ значно уповільнює прогресування атеросклерозу (оцінюється за співвідношенням інтимного/середнього значення на внутрішній сонній артерії) у жінок, які отримували 17β-естрадіол (1 мг/добу), з прогестероном або без нього. мікронізований вагінальний гель 4% (45 мг/день х 10 днів/місяць), чого не трапляється у жінок, які перебувають у менопаузі 10 років. (3)

Депресивні синдроми та порушення пізнання не показані для ТГМ як перша лінія лікування. Незважаючи на те, що THM було доведено ефективним для жінок з депресивними синдромами, порушенням когнітивних функцій, терапія першої лінії рекомендується психологом/неврологом; THM є профілактичним або допоміжним засобом у випадках із встановленим захворюванням. (3)

ТГМ може бути призначений для поведінкових змін - емоційної лабільності/депресії або як монотерапія, або в комбінації з антидепресантом, таким як селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). У жінок у перехідному періоді до менопаузи спостерігається поведінкова лабільність та депресія, яка погіршується паралельно зі зниженням рівня естрогену, і THM оцінюється з потенційно сприятливим ефектом. (3)

THM може бути призначений для купірування болю в суглобах, про що свідчить WHI. (3)

Протипоказання до гормонального лікування менопаузи згідно з керівництвом Румунського товариства акушерства та гінекології (SOGR)

Абсолютні протипоказання (3)

Гормональне лікування менопаузи має бути протипоказано, навіть якщо у них нестерпні хвилі спеки, жінкам із:

  • незрозумілі вагінальні кровотечі;
  • активні захворювання печінки;
  • активний тромбоз/тромбоз глибоких вен чи легеневий анамнез;
  • діагностовано серцево-судинні захворювання;
  • дисемінований червоний вовчак;
  • жінки з раком молочної залози в анамнезі;
  • жінки зі злоякісною меланомою перебіг/злоякісна меланома в анамнезі;
  • історія ≥ II стадії раку ендометрія або I стадії з глибокою інвазією або позитивними лімфатичними вузлами; він може бути використаний у випадку жінки з історією I стадії без інвазії ендометрія або міометрія.

Відносні протипоказання (3)

Оскільки гормональна терапія при клімаксі перешкоджає серцево-судинній та печінковій патології та збільшує ризик раку молочної залози, вони представлені:

  • активні захворювання жовчного міхура;
  • історія мігрені;
  • підвищення рівня тригліцеридів у сироватці крові;
  • сильний анамнез раку молочної залози (більше одного випадку у родичів I ступеня);
  • анамнез міоми;
  • атипова протокова гіперплазія молочної залози.

Препарати, що застосовуються при гормональному лікуванні менопаузи

Довідковою терапією є 17β-естрадіол, природний естроген, молекула якого ідентична молекулі ендогенного естрогену. Його можна приймати всередину; трансдермальний - гель, пластир, спрей; підшкірний імплантат; вагінальні: естріол, естрадіол. (3)
У США найбільш використовуваною молекулою залишається кон'югований конський естроген, який бере участь у більшості американських та міжнародних епідеміологічних досліджень (наприклад, WHI).
Згідно з літературою, найбезпечнішим шляхом введення тромбоемболічного ризику є шкірний. Добова доза 17β-естрадіолу, що запобігає остеопорозу, становить 1-2 мг/день перорально або 50-100 мкг/день трансдермально. Коригування дози проводиться з метою обмеження побічних ефектів лікування (мастодинія, дратівливість у разі передозування; припливи, астенія, сухість піхви у разі передозування). Мета полягає у введенні мінімально ефективної дози якомога коротше часу.
Естроген зазвичай дають принаймні 25 днів на місяць, іноді безперервно.
Поєднання з прогестином є обов’язковим для запобігання ризику гіперплазії ендометрія і, отже, раку ендометрія, за винятком пацієнтів з гістеректомією.

Гестагени необхідно поєднувати з естрогенною терапією у пацієнтів, які не страждають на гістеректомію, принаймні 12 днів на місяць, щоб уникнути ризику раку ендометрія.
Загальновживаними продуктами є мікронізований природний прогестерон та синтетичні гестагени, отримані з 17-ОН-прогестерону: норпрегнани та вагітні жінки. Слід уникати прогестинів, отриманих з 19-нортестостерону, через андрогенний ефект, який може спричинити порушення обміну речовин: непереносимість глюкози, збільшення ваги.
Його можна вводити перорально; вагінально; внутрішньоматкова система з прогестином/прогестероном. (3)

Схеми управління (38)

Залежно від способу введення прогестину, графік введення буває послідовним або комбінованим.

Послідовні схеми (з деприваційним крововиливом)

У переривчастій послідовній схемі естрогенне лікування проводять переривчасто, 25 днів на місяць, і прогестин асоціюється принаймні протягом останніх 12 днів. Як правило, приватна кровотеча виникає через 2-3 дні після закінчення лікування на 25-й день.
У безперервній послідовній схемі естроген вводять безперервно, пов'язаний з прогестином принаймні протягом останніх 12 днів. Деприваційний крововилив після зупинки прогестину не відповідає цій закономірності.

Комбіновані схеми (без приватних кровотеч)

У комбінованому режимі, що перериває лікування, естроген і прогестин вводяться одночасно з першого дня місяця до дня 25, потім відновлюються. При такій схемі не відбувається приватних кровотеч, але можуть спостерігатися кров’янисті виділення.
У комбінованому режимі естроген продовжується, і прогестини приймаються без перерви; За цією схемою доза прогестину зменшується вдвічі порівняно з режимами, що припиняються.

Вибір між послідовною або безперервною терапією - поєднаною в естропрогестативній/естро-прогестероновій терапії (3):

  • лікар повинен вибрати для жінок з інтактною маткою з аменореєю від 1 року до 2 років, підготовлених до послідовного введення;
  • лікар повинен вибрати для жінок з інтактною маткою з аменореєю протягом 2 років, підготовлених до постійного прийому - комбінованих
  • Лікар повинен рекомендувати жінкам у менопаузі лікування гістеректомізованою естроген-терапією .
  • лікар повинен лікувати жінок в менопаузі з урогенітальними зарядами шляхом збалансованої місцевої естрогенної терапії прогестероном/прогестинами: вагінальний: естріол, естрадіол.

Для пацієнтів із клімактеричним синдромом, які не хочуть ТГМ, існує ряд альтернатив:

На додаток до гормонального або негормонального лікування менопаузи рекомендується ряд правил щодо зміни способу життя:

  • відмова від куріння;
  • обмеження вживання алкоголю;
  • регулярні вправи (помірні вправи 20-30 хвилин/день) (40);
  • підтримання ідеальної ваги (зменшення споживання калорій на 400 - 600 калорій/день) (40);
  • Достатнє споживання кальцію та вітаміну D (жінки в менопаузі повинні споживати щодня 1200 мг кальцію з дієти плюс добавки та щонайменше 800 МО -20 мікрограмів вітаміну D.

Численні дослідження, особливо дослідження WHI 2002 року, попередили медичну спільноту про небезпеку, яку може представляти ТГМ. Ці дослідження підкреслили підвищений ризик серцево-судинних, особливо ішемічних, артеріальних або венозних, а також ризик раку молочної залози та, можливо, яєчників, асоційований з естроген-прогестином THM. Деякі дані свідчать про те, що ризик раку молочної залози залежатиме від природи естрогену асоційованого прогестину і буде значно нижчим при природному прогестероні та дидрогестероні. З цієї причини показання до ТГМ та рішення про ініціювання ТГМ повинні бути індивідуалізованими та враховувати відчуті розлади та ризики. Пацієнт повинен бути чітко проінформований.
Лікар повинен вводити THM у найнижчій дозі для контролю симптомів. (3)
Лікар повинен переоцінити потребу у продовженні ТГМ з інтервалом 6-12 місяців. (3)
Максимально допустимий час для системного ТГМ становить 5 років, але не більше 60 років. (3)

Інші розділи статті про менопаузу: