Лікування; гострий інфаркт міокарда в 2007 році - Swiss Medical Review
резюме
При гострому інфаркті міокарда найближчими пріоритетами є: 1) здатність до ураження електричним струмом, коли це необхідно, і 2) дуже швидко розпочати реперфузійну терапію. Під час госпітальної фази ми використовуватимемо антитромбоцитарні засоби для всіх, бета-адреноблокатори, якщо компенсується гемодинаміка, та інгібітори перетворюючого ферменту у разі серцевої недостатності. Після виписки з лікарні, на додаток до вказівок щодо відмови від куріння, збалансоване харчування, регулярні фізичні вправи, лікування статинами та антиагрегантами будуть продовжуватись довгостроково. Інгібітори АПФ особливо показані при гіпертонії, серцевій недостатності або фракції викиду ЛШ 40%; бета-блокатори при стенокардії або хронічній серцевій недостатності.
Логістика
Повторна інфузія
Нещодавно Європейське кардіологічне товариство розглядало різні варіанти управління у своїх рекомендаціях (рисунок 2). 7 Вони враховують логістичні обмеження кожної країни. У Швейцарії на основі вже згаданих елементів так звана «первинна» ангіопластика явно взяла верх над тромболізисом. 4 Серед 64 лікарень, які брали участь у реєстрі АМІС у 2005 році, 74% пацієнтів із трансмуральною ішемією або блоком гілок лівого пучка при госпіталізації лікувались первинною ангіопластикою, порівняно з лише 6% із тромболізом. Двадцять відсотків пацієнтів пройшли без реперфузійної терапії, найчастіше через прибуття, яке вважається занадто пізнім, щоб гарантувати реперфузію.
Лікування в лікарні
Аспірин
Якщо аспірин не вводили протягом догоспітального періоду, що часто трапляється сьогодні, його слід вводити під час госпіталізації. Дослідження ISIS-II 8 продемонструвало вісімнадцять років тому, що аспірин мав серйозний вплив на смертність у лікарні через 35 днів. Зараз воно є частиною лікування будь-якого гострого коронарного пацієнта, і його співвідношення витрат/ефективності практично не має собі рівних. Клопідогрель також є частиною лікування для переважної більшості пацієнтів. Дослідження COMMIT 9 та CLARITY 10 задокументували його короткочасну користь при гострому інфаркті. Більше того, у той час, коли більшість пацієнтів, які отримують механічну реперфузію з приводу гострого інфаркту міокарда, отримують стент, клопідогрель також показаний з цієї причини. Найчастіше вибирають навантажувальну дозу 300-600 мг перорально, за якою слід підтримуюча доза 75 мг/добу (можливо, 150 мг/добу для пацієнтів вагою понад 100 кг або з підозрою на стійкість до тієнопіридинів).
Гепарин
Гепарин завжди вводять до і під час ангіопластики. Під час лікування тромболітиками його місце менш твердо встановлено, але нещодавно дослідження EXTRACT 11 показало, що дев'ять днів низькомолекулярного гепарину дали кращі результати, ніж нефракціонований гепарин. Коли є дуже обширна передня акінезія, a fortiori за наявності внутрішньопорожнинного тромбу, емболічної аварії або фібриляції передсердь, показана тривала антикоагуляція, і тому ми приймемо гепарин з пероральними антикоагулянтами. Це може призвести до складних рішень, які доведеться індивідуалізувати від випадку до випадку, коли є паралельні показання до аспірину та клопідогрелю після встановлення стента. Потрійна комбінація аспірин/клопідогрель та АВК (антивітамін К) не позбавлена геморагічних ризиків.
Бета-блокатори
Бета-адреноблокатори, як правило, показані під час прийому для більшості пацієнтів. Однак один важливий виняток нещодавно був задокументований. Це пацієнти з гострою, середньою або важкою серцевою недостатністю. Дійсно, дослідження COMMIT 12 чітко продемонструвало підвищений ризик кардіогенного шоку та летальної гемодинамічної недостатності під час систематичного введення бета-адреноблокаторів, тим самим скасовуючи переваги, отримані зниженням ризику реінфаркту або великої шлуночкової аритмії. Тому на практиці пам’ятатимуть, що бета-адреноблокатори протипоказані у гострій фазі інфаркту, коли є серйозна або навіть помірна серцева недостатність. Корисні ефекти інгібіторів АПФ особливо добре задокументовані кількома дослідженнями, якщо є клінічна серцева недостатність, помітне зниження фракції викиду лівого шлуночка до 35-40% або високий кров'яний тиск. У цих ситуаціях, безумовно, є необхідним раннє початок лікування протягом перших 24-48 годин. 13
Внутрішньовенні нітрати
Внутрішньовенні нітрати легко обробляти і без серйозних побічних ефектів протягом перших годин розвитку. Вони також часто мають дуже сприятливий симптоматичний ефект, допомагаючи регулювати артеріальний тиск і зменшуючи перевантаження лівого шлуночка. Однак їхні переваги щодо "жорстких" кінцевих точок не задокументовані. Тому їх легко застосовують гостро протягом перших годин, але немає ознак продовжувати прийом трансдермальних нітратів або перорально за відсутності ангінозних симптомів.
Лікування виписки та вторинна профілактика
Аспірин в принципі завжди призначається на тривалий термін і повинен призначатися у всіх випадках, коли немає протипоказань. Тривалість лікування клопідогрелем на даний момент залежатиме від клінічних показань, а також від наявності або відсутності стента, покритого або оголеного. Як правило, найкоротший час для розгляду - один місяць, щоб уникнути тромботичних явищ у стенті без покриття. Період від дев'яти до дванадцяти місяців виправданий як вторинна профілактика та/або для уникнення тромботичної аварії в активному стенті. 7.14
Призначення статину зараз є важливим для всіх коронарних хворих як довготривала вторинна профілактика. Це справедливо майже незалежно від рівня ліпідів у плазмі крові, хоча цільове значення 2,6 ммоль/л для холестерину ЛПНЩ легко використовується для регулювання дози. На підставі дослідження PROVE-IT, однак, було задокументовано підвищену користь, коли використовували більш амбіційні цільові показники холестерину ЛПНЩ (1,8 ммоль/л). Остання версія рекомендацій AHA/ACC, 16 щодо вторинної профілактики після ішемічної хвороби серця, підтримує загальне цільове значення 2,6 ммоль/л для холестерину ЛПНЩ, але вважає "розумним" прагнути до 1,8 ммоль/л для високо пацієнти ризику. Само собою зрозуміло, що цієї нижчої величини важче досягти, і вона вимагатиме збільшення доз найпотужніших статинів або, можливо, комбінації двох речовин.
Що стосується бета-блокаторів, їх ефект особливо добре задокументований у зменшенні серцево-судинної смертності після першого інфаркту міокарда. Тридцять одне дослідження справді оцінило їх вплив. 22 Однак слід зазначити, що 23 з цих досліджень були опубліковані більше 20 років тому, і що інші заходи вторинної профілактики були на той час значно менш розробленими, як і можливості для реваскуляризації. Отже, буде зроблено висновок, що пацієнти, які найбільше можуть отримати користь від бета-адреноблокаторів, - це пацієнти із стенокардією та/або нереваскуляризованою хворобою ІХС та/або артеріальною гіпертензією та/або зниженою функцією лівого шлуночка зі стабілізованою серцевою недостатністю. Перевага, безумовно, нижча або навіть не спостерігається у несимптомних, добре реваскуляризованих пацієнтів з майже нормальною функцією лівого шлуночка та нормальним артеріальним тиском.
Тривала реабілітація та спостереження
Програма реабілітації фази II, безумовно, призначена для більшості пацієнтів, які страждають на першу коронарну артерію. У цьому контексті вони зможуть відновити впевненість у своїх фізичних можливостях та отримати повну інформацію про необхідні зміни у своєму способі життя. Після цього початкового періоду, який зазвичай триває кілька тижнів, відновленням нормального життя, як правило, є правило. Це, природно, залежатиме від функції лівого шлуночка, можливої стійкості стенокардії та супутніх супутніх захворювань. Пацієнту буде запропоновано продовжувати регулярні фізичні навантаження, наприклад, від 30 до 45 хвилин ходьби чотири-п’ять разів на тиждень. Заохочуватиметься відповідна дієта, а також повне утримання від куріння. Нещодавно це було продемонстровано Teo et al. 23, що ризик серцевого нападу швидко зменшився після відмови від куріння і навіть повернувся до рівня, еквівалентного рівню некурящих, коли мова заходила про тих, хто кається випадково. Ми спробуємо стабілізувати артеріальний тиск, якщо це необхідно, при систолічних значеннях нижче 135 мм рт.ст., а для хворих на цукровий діабет цільове значення для Hb-A1C буде менше 7%.