Лікування іктеро - демато-асцитичної декомпенсації в лікарні швидкої допомоги

Дж. Л. Пайен 1, Л. Ескуді 1, М. Каррейро 1, К. Сеньйорік 1, П. Мардеган 2

1 кафедра медицини; 2 відомчий екстрений центр, лікарня Монтобан,
82013 Монтебанський цедекс, Франція

ОСНОВНІ ТОЧКИ

Льодово-демато-асцитична декомпенсація знаменує собою еволюційний поворотний момент в історії хворого на цироз.

Клінічне обстеження у цих пацієнтів повинно підтвердити діагноз, виключити ще одну пов'язану з цим декомпенсацію: мелена, енцефалопатія.

У цих пацієнтів слід шукати супутні патології: плевральний випіт (5 - 10%) та грижа (30 - 70%).

Дослідницька пункція асциту є дуже важливою, вона, зокрема, здійснює пошук інфекції очеревинної рідини за допомогою смужки сечі.

Порушення гемостазу не є протипоказанням до пункції.

Інфекція асцитичної рідини вимагає лікування антибіотиками, призначеного в лікарні швидкої допомоги, та вливання альбуміну, щоб відкласти лікування діуретиками.

Можна повністю евакуювати очеревинну рідину, але у разі проколу обсягом більше 2 л необхідна компенсація.

У цих пацієнтів необхідна оцінка функції нирок.

У більшості випадків пацієнта доведеться госпіталізувати.

Пацієнт повинен бути переведений за першими рецептами, зокрема безсольовою дієтою, діуретиками (якщо це не протипоказано), антибіотиками, якщо це необхідно.

ВСТУП

У Франції близько 130 000 пацієнтів страждають на цироз печінки, і, за оцінками, захворюваність цією хворобою становить 13 000 випадків на рік [1]; Під час його еволюції у хворих на цироз печінки може з’явитися кілька типів декомпенсацій, деякі пов’язані з гепатоцелюлярною недостатністю, такими як жовтяниця або печінкова енцефалопатія, інші більше пов’язані з портальною гіпертензією, такими як асцит та шлунково-кишкові кровотечі [2]. Знаючи, що асцит трапляється у 30% пацієнтів з цирозом, тому відносно часто трапляється, що лікар невідкладної допомоги під час своїх змін працює пацієнта зі значним збільшенням об’єму живота, пов’язаним з розвитком рідини в порожнині очеревини.

Тема даної роботи - дія, яка повинна бути здійснена в особі пацієнта, який потрапив до відділення невідкладної допомоги та мав декомпенсований цироз у ікротезо-демато-асцитичному режимі. Враховуючи дуже винятковий характер виникнення такої картини під час гострого захворювання печінки, ми виключили цю особливу ситуацію з нашого обговорення. Крім того, лікування жовтяниці, тобто гепатоцелюлярної недостатності, є більшою відповідальністю гепато-гастроентерологів, оскільки це основне лікування гепатопатії, що спричиняє декомпенсацію. Це хронічне захворювання печінки не потребуватиме специфічного лікування при зверненні до лікарні швидкої допомоги.

Таким чином, лікар невідкладної допомоги найчастіше стикається з пацієнтом, госпіталізованим через асцит, більш-менш супроводжуваний набряками та жовтяницею, що виникають в контексті хронічних захворювань печінки. У Франції у двох третинах випадків етіологією цирозу є алкоголь [1]; однак можна виявити всі інші причини хронічного ураження печінки, зокрема хронічні вірусні гепатопатії, пов'язані з вірусами гепатиту В або С, так звані хвороби перевантаження, гемохроматоз, хвороба Вільсона, NASH (синдром неалкогольного стеатового гепатиту), аутоімунні гепатопатії, такі як первинний біліарний цироз, склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит; Цей список не є вичерпним. У більшості випадків етіологічний діагноз печінкової хвороби вже відомий, однак поява демато-асцитичної декомпенсації, більш-менш супроводжуваної жовтяницею, може бути приводом для прийому до невідкладної медичної допомоги пацієнта з нерозпізнаним раніше цирозом.

Зіткнувшись зі швидким збільшенням обсягу живота, у вазі, зазвичай супроводжуваному набряками нижніх кінцівок, найчастіше діагноз асциту очевидний. Увігнута вгору тупість, пов'язана з боками, підтверджує клінічне враження та, зокрема, робить диференціальний діагноз із сечовим міхуром. Однак зауважте, що випіт менше 200 мл може залишитися непоміченим і виявитись лише за допомогою візуалізаційних досліджень [2]. Діагноз, який ми отримуємо, пропонуємо здійснити за чотирма етапами.

ПЕРШИЙ ЕТАП:
ДБЕГЛИВЕ КЛІНІЧНЕ ОГЛЯД

ДРУГИЙ КРОК:
ПУНКТУРА АСЦИТУ І ПОВ'ЯЗАНІ ЛІКУВАННЯ

Таблиця I. Як виконувати пункцію асциту [5].

Підготовка пацієнта:
- Голодування не потрібно
- Порушення кірки крові не є протипоказанням
- Дезінфекція шкіри за допомогою Merfène ® або Betadine ®

Матеріал:
- Троакар (голка 40-11)
- Шприц 50 мл
- 3 сухі пробірки по 10 мл
- 1 суха колба для культури БК
- 1 пляшка з посівом крові
- 1 смужка типу Multistix ®
- 1 тюбінг
- 1 баночка для сечі для збору асциту
- 1 лейкопластир

Техніка:
Точка проколу на рівні зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок
до лівої передньо-верхньої клубової частини хребта

Необхідні іспити:
- Цитологія (10 мл сухої пробірки)
- Патологічна анатомія (10 мл сухої пробірки)
- Хімія (10 мл сухої пробірки)
- Пляшка BK (10 мл)
- Інокуляція на середовище для посіву крові (10 мл)

Що стосується обсягу рідини, яку потрібно евакуювати, сьогодні добре прийнято, що при асцитній пункції можна евакуювати всю внутрішньочеревну рідину, навіть коли вона дуже велика. Понад 2 л асциту, евакуйованого, є ризик порушення функції кровообігу, який необхідно запобігти збільшенням об’єму. Характер розчиненої речовини, що заповнюється, залежить від обсягу евакуйованої рідини. Від 2 до 5 л збільшення обсягу не продемонструвало впливу на виживання пацієнтів, і різні розчини для наповнення здаються еквівалентними людському альбуміну; понад 5 л рекомендується людський альбумін (евакуйовано 14 г на 2 л асциту). Якщо пункція менше 5 л, можна використовувати полігенін (8 г/л) і декстран 70 (8 г/л). Зверніть увагу, що гідроксиетилкрохмаль може спричинити первинні розлади гемостазу у цих пацієнтів і, перш за все, несе ризик нефротоксичності та гепатотоксичності; желатини несуть ризик анафілактичного шоку і були виключені у Франції через теоретичний ризик передачі губчатої енцефалопатії великої рогатої худоби [16].

ТРЕТИЙ КРОК:
ДОДАТКОВА ОЦІНКА

Ниркову оцінку слід завжди проводити під час спалаху асциту у пацієнта з цирозом печінки через високу частоту порушень функції нирок, пов’язаних з цією печінковою патологією. Таким чином, чи слід оцінювати функцію нирок шляхом проведення іонограми крові та сечі, дослідження осаду сечі, систематичного пошуку інфекції сечовивідних шляхів, протеїнурії та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, що дозволить виміряти розмір нирок, щоб шукати можливу перешкоду на видільному тракті. Ехограф скористається можливістю, серед іншого, дослідити печінку на наявність грудовидного ураження, що може свідчити про розвиток пухлини печінки. Ниркова недостатність повинна призвести до пошуку її етіології: функціональна ниркова недостатність, гепаторенальний синдром, органічна нефропатія.

Оцінка, необхідна під час ведення пацієнта з демато-асцитичною декомпенсацією, зведена в таблиці II. .

Наприкінці цього етапу лікар невідкладної допомоги зможе розрахувати бал Чайлда-Пью (Таблиця III). Ця оцінка складається з двох клінічних елементів: асциту та енцефалопатії та трьох параклінічних елементів: загального білірубіну в крові, альбумінемії та протромбінового часу; хоча, починаючи з 1973 р., цей прогностичний показник цирозу все ще є еталоном для всіх гепатологів сьогодні [17].

Таблиця II. Оцінка, яка проводиться у відділенні невідкладної допомоги під час прийому пацієнта з цирозом із іктеро-демато-асцитичною декомпенсацією.

На пункційній рідині асциту:
- Інокулюйте посівне середовище крові
- Цитологічна оцінка
- Анатомопатологічна оцінка
- Біохімічна оцінка (пошук білків в асциті)
- Тестування на паличку Коха (у разі особливої орієнтації)
- Виконання тесту за допомогою щупа для сечі (Multistix ®)

Аналіз крові:
- Аналіз крові
- Протромбіновий час
- Тести функції печінки (ASAT, ALAT, GGT, лужна рН)
- Загальний білірубін
- Альбумінемія
- Іонограма
- -фетопротеїн (якщо це не зроблено нещодавно)

Звіт про сечовипускання:
- Іонограма
- Сечова смужка та грануля сечі
- Урокультура

Фронтальний рентген грудної клітки

УЗД черевної порожнини (розмір нирок, перешкода сечовипускання, однорідність печінки)