Лікування колізу Clostridium difficile - швейцарський медичний огляд
резюме
Вступ
Clostridium difficile є грампозитивною анаеробною паличкою, яку спочатку називали Bacillus difficile, через її складність у виділенні. Ця бактерія була визначена основною причиною псевдомембранозного коліту у пацієнтів, які отримували антибіотики Бартлеттом у 1978 р. 1 Токсини TcdA та TcdB відповідають за його вірулентність. Токсин TcdA - це ентеротоксин, який стимулює вироблення цитокінів в епітеліальних клітинах кишечника та моноцитах. Токсин TcdB є цитотоксичним і бере участь у руйнуванні актинового цитоскелета, що призводить до загибелі клітин. 2 За останнє десятиліття спостерігається збільшення кількості клостридійних інфекцій, а також поява стійких штамів. На сьогодні C. difficile є найпоширенішою причиною госпітальної діареї в США, Канаді та Європі. 3,4 Більш ліберальне використання антибіотиків збільшило поширення C. difficile. В даний час, за підрахунками, у Сполучених Штатах щороку відбувається 500 000 інфекцій клостридію, вартість яких становить близько 1,1 мільярда доларів. 5
Клінічні прояви
Інфекція C. difficile може варіюватися від безсимптомного перенесення до смертельного токсичного коліту. Знищення флори кишечника, спричинене прийомом антибіотиків, зазвичай є першим кроком у патогенезі. Одноразової дози антибіотиків може бути достатньо. Клінічні форми інфекції C. difficile наведені нижче в порядку важкості.
Безсимптомний
C. difficile дуже поширений в лікарняних умовах, і його потрапляння в більшість випадків призводить до безсимптомного перенесення. До 50% пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, є безсимптомними носіями. 6 У здорових осіб нормальна кишкова флора обмежує ріст C. difficile та вироблення токсинів. Дивно, але кілька досліджень свідчать про те, що колонізація є захисним фактором проти симптоматичної інфекції. 7 Безсимптомні носії є, можливо, ненавмисними переносниками бактерій.
Діарея C. difficile
Антибіотики, такі як пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони та кліндаміцин, є речовинами, які найчастіше асоціюються з діареєю C. difficile. 8 Водяниста діарея зазвичай з’являється через 48–72 години після зараження і часто супроводжується болем у животі. Симптоми також можуть проявлятися через кілька тижнів після зараження. У більшості випадків діарея проходить спонтанно після припинення прийому антибіотиків. У разі затримки діагностики може статися поширення інфекції та призвести до потенційно важких ускладнень.
C. difficile коліт
У більшості випадків C. difficile досягає товстої кишки, не утворюючи псевдомембран. При коліті C. difficile клінічні прояви важчі, ніж при діареї C. difficile. Виявляється біль у животі та більш сильна діарея. Лейкоцитоз і лихоманка, як правило, пов’язані з цим. Колоноскопія виявляє запальну та еритематозну слизову.
Псевдомембранозний коліт
Псевдомембранозний коліт - найвідоміша інфекція C. difficile. Типове ендоскопічне передлежання складається з присутності жовтих бляшок, розсіяних по слизовій кишці (Рисунок 1). Ці ураження частіше видно в проксимальній частині товстої кишки і можуть бути відсутніми на рівні прямої кишки. Псевдомембрани прикріплені до слизової і важко відриваються. Основним симптомом є біль у животі, часто сильний, пов’язаний з лейкоцитозом та сепсисом. Слід ретельно спостерігати за хворими на псевдомембранозний коліт через підвищений ризик токсичних ускладнень, які можуть стати фульмінантними.
Ендоскопічне зображення псевдомембранозного коліту
Фульмінантний коліт
Фульмінантний коліт зустрічається у 3-8% пацієнтів, інфікованих C. difficile. 9 Внаслідок розповсюдження високо вірулентних штамів за останні роки спостерігається збільшення частоти виникнення фульмінантного коліту. Фульмінантний коліт C. difficile часто асоціюється з поліорганною недостатністю з високим рівнем смертності. У пацієнтів спостерігається здуття живота, сильний біль у животі, нестабільність гемодинаміки та лейкоцитоз. Водяниста діарея може бути відсутнім при реактивному кишечнику.
C. difficile ентерит
Ентерит є рідкісним ускладненням інфекції C. difficile. Цей стан частіше ідентифікується через появу дуже вірулентних штамів.
Додаткові тести
Діагноз інфекції C. difficile грунтується на клінічних проявах та уявленні про недавній прийом антибіотиків (навіть для однієї періопераційної профілактичної дози). Основні пов'язані з цим фактори ризику зведені в таблиці 1.
Фактори ризику зараження Clostridium difficile
Мікробіологічні дослідження
Колоноскопія
Типовий ендоскопічний статус коліту C. difficile характеризується наявністю псевдомембран, найчастіше розташованих безпосередньо над прямою кишкою. Існує чотири основних показання до колоноскопії: сильна клінічна підозра на попри негативні тести; необхідна дуже швидка діагностика; погана реакція на лікування антибіотиками; нетипова презентація. 19
Повна колоноскопія не показана за наявності масивного роздуття товстої кишки або фульмінантного коліту через ризик перфорації, а для постановки діагнозу може бути достатньо ректосигмоїдоскопії.
Медична допомога
Лікування інфекції C. difficile залежить від тяжкості інфекції. Діагностика збудника, а також запровадження ефективної антибіотикотерапії мають вирішальне значення. Виведення токсинів через стілець є невід’ємною частиною лікування; таким чином, терапія запорами протипоказана.
Антибіотики
За наявності інфекції C. difficile поточну антибіотикотерапію слід систематично оцінювати і, якщо це можливо, припиняти. Будь-яка тривала післяопераційна профілактика або антибіотикотерапія, що продовжується емпірично без мікробіологічної документації, повинна бути критично переглянута. У легких випадках може бути достатньо зупинки антибіотиків. 20 В інших випадках, і якщо терапію антибіотиками слід продовжувати, обраним методом лікування є пероральний метронідазол (500 мг 3 рази на добу). У важких випадках пероральний ванкоміцин (125 мг 4 рази на добу) ефективніший, ніж метронідазол. 21 Ванкоміцин залишається резервним лікуванням для випадків, рефрактерних до початкового лікування та важких інфекцій, і його не слід застосовувати як лікування першої лінії. Це дозволяє уникнути резистентності та зменшити вибір енкококів, стійких до ванкоміцину (VRE). Важливо давати ці антибіотики всередину, особливо ванкоміцин. Останній фактично не виводиться з просвітом травлення при внутрішньовенному введенні, а отже, неефективний.
За наявності ілеусу ванкоміцин можна вводити клізмами в ампулу прямої кишки (500 мг у 100 мл фізіологічного розчину, 4 рази на добу) у поєднанні з внутрішньовенним лікуванням метронідазолом (500 мг, 3 рази на добу).
У таблиці 2 узагальнено рекомендації щодо лікування першого епізоду інфекції C. difficile за даними американських товариств клінічної епідеміології (Товариство охорони здоров’я епідеміології Америки, SHEA) та інфекційних хвороб (Інфекційне суспільство Америки, IDSA). 22
Рекомендації щодо лікування першого епізоду інфекції Clostridium difficile