Лікування нейрогенного сечового міхура - Swiss Medical Review
резюме
Нейрогенний сечовий міхур - це складна сутність, яка проявляється або через порушення сечовипускання, або через порушення функції континентальної системи.
Спеціалізована обробка, що включає, зокрема, поглиблений орієнтований анамнез, неврорологічне клінічне обстеження тазу, а також уродинамічне обстеження, дозволяє функціонально охарактеризувати тип нейрогенного сечового міхура, який коливається між недостатнім спорожненням та зберіганням. Найчастіше стратегія управління координується урологом на основі мультидисциплінарної платформи, що залучає різних зацікавлених сторін медичного та середнього медичного персоналу, доглядає або супроводжує пацієнта. Для забезпечення комфорту порожнечі та уникнення серйозних ниркових та інфекційних ускладнень важливим є регулярне тривале спостереження.
Вступ
Ми об’єднуємо під терміном нейрогенний сечовий міхур усі везико-сфінктерні дисфункції, які можуть бути пов’язані з набутою або травматичною неврологічною патологією. З метою вдосконалення допомоги у другій половині двадцятого століття з’явилася нейро-урологія після багатьох ветеранів з пошкодженнями спинного мозку Другої світової війни. Він швидко розвивався, як, наприклад, у Франції, під егідою французькомовної групи з нейро-урології (GENULF). 1
Інтерес цієї групи полягає в тому, щоб запропонувати пацієнтам, які страждають на нейроурологічні розлади, мультидисциплінарний підхід із залученням урологів, нейропедагогів, неврологів, гінекологів, сексологів, а також інфекціоністів. 2
Це призводить до оптимізованої та консенсусної допомоги для пацієнта.
Як описано раніше, мова йде як про зосередження уваги на режимі порожнечі, так і на континенції. 2 Метою лікування є, з одного боку, захист функції нирок і, з іншого боку, якомога більше виправити порушення сечовиділення, що впливають або на зберігання, або на спорожнення сечового міхура.
Патології
Існує багато нейро-урологічних патологій (табл. 1). Кожен з них підлягатиме певному догляду.
Етіології нейрогенного сечового міхура
Через морфофізіологічну складність нервової системи, місце ураження не обов’язково визначатиме тип порушення функції. 3
В даний час смертність від ускладнень сечовипускання у людей з пошкодженням спинного мозку вже не є основною причиною смерті. 4,5 Перша "епідемія" цього нозологічного утворення розвинулася під час Другої світової війни. Спочатку більшість з цих поранених рано чи пізно померли від постниркової ниркової недостатності через недостатнє спорожнення сечового міхура, спричинене міхурово-сфінктерною дисинергією. Розуміючи необхідність раннього дренування сечового міхура за допомогою простого трансуретрального катетера, рівень смертності різко впав. Потім цей основний жест поступово перетворився на кардинальний принцип допомоги: пропонувати пацієнтові континент або систему континенту, що працює під низьким тиском, спорожнюючи себе повністю або шляхом само- або гетерозвучання.
В даний час практикуючий стикається з другою проблемою, пов’язаною зі збільшенням тривалості життя: збільшення віку пацієнтів з нейрогенними ураженнями. 6
Оцінка, діагностика та терапевтичні міркування
Перш за все, перша консультація зосереджена на ретельному клінічному обстеженні, що включає повне обстеження статевих органів, пов’язане з неврологічним обстеженням нижньої частини живота та малого тазу, 7 також звертаючи увагу на метод вилучення стільця.
Згодом первинна робота завершується рентгенологічними дослідженнями, включаючи ультразвукове дослідження сечового міхура, незалежно від того, пов'язана вона з МРТ хребта або мозку. До можливого електрофізіологічного дослідження проводять дослідження міхурово-сфінктерного балансу (уродинамічне дослідження). Нарешті, перед будь-яким хірургічним рішенням проводиться ендоскопічне дослідження сечового міхура.
Існує дуже багато класифікацій нейрогенного сечового міхура. Найбільш корисними є функціональні, тобто зосереджені на балансі між спорожненням і зберіганням міхурово-сфінктерної системи. Вони визначають різні перспективи лікування.
Важливими питаннями є:
• Щодо зберігання (сечового міхура):
Як пацієнт зберігає свою сечу без ризику для нирок і без витоку? ?
Чи збережений його порожній комфорт? ?
• Що стосується спорожнення (сфінктер, уретра, простата):
Чи проводиться спорожнення без ризику для нирок та ефективності (постмікційний залишок 6
У пацієнта, який не здатний до самокатетеризації, не бажаючи ні самокатетеризації, ні гетерокатетеризації, залишається можливість протезування або хірургічного нетримання, оснащеного презервативом.
Основні методи лікування, що сприяють збереженню сечі в сечовому міхурі, наведені в таблиці 3.
Лікування розладів зберігання
Механізмами недостатнього зберігання є або некомпетентність сфінктера, надмірно активний сечовий міхур або їх поєднання. Тому лікування залежить від механізму нетримання (Таблиця 3).
Основним методом лікування розладів зберігання залишаються пероральні препарати, а потім препарати, що входять до складу детрузора. Баклофен корисніший при спазмах скелетної мускулатури, ніж для зменшення надмірно активного сечового міхура.
Хірургічні підходи, такі як збільшення цистопластики, з катетеризувальним отвором шкіри або без нього, є дуже корисними варіантами після того, як лікування наркотиками не вдалося. 9.10
З іншого боку, сакральна нейромодуляція, хірургічна денервація або детрузороміомектомія вже не актуальні через їх високий рівень відмови.
Слід зазначити, що іноді діагностується недостатнє спорожнення та змішане зберігання. У цій ситуації потрібно буде визначити, яка недостатність переважає, і приступити до нюансів у терапевтичному плані.
Ускладнення нейрогенного сечового міхура
Існує багато ускладнень нейрогенного сечового міхура. Найбільш поширеною є жовчнокам'яна хвороба, захворюваність на яку вища, ніж серед загальної популяції. У другому рядку постіркова недостатність все ще зберігається.
Крім того, ризик розвитку пухлини сечового міхура в довгостроковій перспективі вищий, ніж у загальної популяції. Двома визнаними факторами ризику є постійний сечовий катетер та цистопластика клубової кишки (збільшення сечового міхура за допомогою клубової кишки). 11
Іншим серйозним ускладненням, головним чином у параплегіків, яке в даний час зменшується завдяки самокатетеризації, є іноді виразка тиску в уретрі в промежині, пов'язана чи не з відкритим ротом шийки сечового міхура, що призводить до течі навколо катетера та утруднення. . 12
Тому потенційні довгострокові ускладнення нейрогенного сечового міхура вимагають регулярного контролю. Це подальше спостереження повинно бути піврічним протягом першого року. Зазвичай він включає клінічне обстеження, УЗД нирок, а також електролітний баланс крові, включаючи рівень сечовини та креатиніну, з метою моніторингу функції нирок (розрахований за формулою Кокрофта, таблиця 4).
Кліренс креатиніну, розрахований за формулою Кокрофта
У пацієнтів з постійним катетером сечового міхура та/або хронічно інфікованими цистоскопія показана з шостого року спостереження, спочатку кожні два роки до шістнадцяти років спостереження, потім щорічно.
Лікування нейрогенних ускладнень сечового міхура
Лікування міхурово-ниркового літіазу таке ж, як і у здорових пацієнтів. З іншого боку, необхідно уникати пов’язування жесту, який міг би одночасно модифікувати міхурово-сфінктеріальний баланс (трансуретральна резекція простати).
Що стосується лікування пухлин сечового міхура, то воно полягає в швидкому лікуванні шляхом трансуретральної резекції сечового міхура, через часто інвазивний характер цього типу пухлини через відсутність подальшого спостереження. Тоді гістопатологія дає можливість вказати показання для можливого продовження лікування, яке може піднятися до цистектомії.
Лікування ниркової недостатності спочатку здійснюється шляхом пошуку урологічної причини після нирок, а потім, за необхідності, нефрологом у пошуках ниркової або преренальної причини.
Підтримка та спеціальні подальші дії
У пацієнтів з роздільною хребтом (або мієло-менінгоцеле), або травмою спинного мозку, або у пацієнтів, які перенесли операцію з приводу збільшення сечового міхура або ортотопічного незміху, слід організувати наступне:
консультація фахівця кожні півроку протягом перших двох років;
виміряний нирковий кліренс, уродинамічна оцінка, ультразвукове дослідження нирок у поєднанні з рентгенографією черевної порожнини без підготовки (ASP) або уро-КТ кожні два роки.
Якщо у пацієнта порушена робота нирок або камінь, спостереження проводиться щороку. Зіткнувшись зі зміною режиму порожнечі або утримання, пацієнт повинен скористатися спеціалізованою урологічною консультацією. 7
Важливо спостерігати за пацієнтом із пошкодженням спинного мозку або роздільною хребтом через високий ризик розвитку ниркової недостатності. 13
Урологічне лікування пацієнта з травмою спинного мозку повинно проводитися протягом чотирьох місяців після травми за допомогою уродинамічної оцінки.
У всіх інших пацієнтів слід спостерігати за режимом мокротиння, принаймні щорічно, використовуючи анамнез та залишок постмікціону, виміряний ультразвуком, а також їх функцію нирок.
Є окремий випадок: пацієнт з розсіяним склерозом (РС) проходить самокатетеризацію після ін’єкції інтрадетрузорного ботулотоксину. У нього мова йде про контроль за допомогою клінічної та, можливо, піврічної уродинамічної оцінки за анамнезом, спазмолітичної ефективності ботулотоксину.
Слід зазначити, що ниркова недостатність рідко трапляється у хворих на РС, на відміну від хворих на роздвоєння хребта або пошкодження спинного мозку. 13.14
Є останнє ускладнення, що вимагає спеціалізованого та мультидисциплінарного лікування: інфекція сечовивідних шляхів у пацієнтів із самозондуванням чи спонтанним спорожненням. Останнє не слід плутати з безсимптомною бактеріурією, яку не слід лікувати, за винятком випадків, коли пацієнту доводиться проходити оперативну або ендоскопічну процедуру. Потім за 48 годин до процедури вводять цілеспрямовану антибіотикопрофілактику.
Рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів спочатку вимагає урологічного обстеження для виявлення органічної морфологічної причини (літіаз, дивертикул сечового міхура або калициеля, міхурово-сечовідний рефлюкс). Якщо ця оцінка негативна, потрібна думка інфекціоністів.
Висновок
Нейрогенний сечовий міхур - це поліморфна нозологічна сутність, яка вимагає особливих зусиль діагностики, а також регулярного моніторингу. Його функціональна класифікація (недостатнє зберігання та/або спорожнення) є ключовим каменем бетону та належного догляду.
Уролог інтегрує різні аспекти, працюючи з мультидисциплінарною командою.
Нейрогенний сечовий міхур звертається до урологів, що спеціалізуються в цій галузі, та до центрів, що зосереджуються на типі патологій, про які йдеться в цій статті.
Практичні наслідки
> Управління нейрогенним сечовим міхуром має вирішальне значення
> Це вимагає направлення пацієнта до реферальних центрів
> Пошкодження спинного мозку має бути проведено урологом протягом чотирьох місяців після травми
> Запропонована терапія найчастіше буде багатопрофільною та спрямовується урологом
> Спостереження залишатиметься центральним пунктом догляду
Бібліографія
Анотація
Нейрогенний сечовий міхур - це складна сутність, клінічна картина якої коливається між сечовипусканням та дисфункцією континенції.
Спеціалізована робота, яка передбачає чітко орієнтований анамнез пацієнта, нейро-урологічне обстеження малого тазу, так як відео-уродинамічне дослідження дозволяє охарактеризувати функціонально нейрогенні сечові міхури. Це дозволяє діагностувати помилку зберігання та/або спорожнення. Будь то медичне чи хірургічне, управління в подальшому координується на міждисциплінарній основі урологом, який відповідає за об’єднання медичних та середніх медичних працівників. Пацієнт може також скористатися мультидисциплінарною консультацією.
Регулярне тривале спостереження має важливе значення для того, щоб забезпечити оптимальну рівновагу між функцією зберігання та спорожнення сечового міхура та запобігти значним нирковим та інфекційним ускладненням.