Лікування первинного біліарного холангіту (PBC) albi
професором Раулем Пупоном
Лікарня Святого Антуана - Париж
Урсодезоксихолева кислота (AUDC)
Усі пацієнти з лабораторними відхиленнями мають право на лікування AUDC (урсодезоксихолевою кислотою).
AUDC покращує або нормалізує біохімічні тести, особливо білірубінемію, уповільнює прогресування фіброзу, затримує початок портальної гіпертензії.
Довгострокові спостережні дослідження показали, що виживаність пацієнтів, які отримували УДХК, збільшується, підтверджуючи результати комбінованого аналізу основних контрольованих досліджень у 548 пацієнтів, які отримували УДХК від 13 до 15 мг/кг/добу протягом 4 років. Виживання пацієнтів з гістологічною стадією 1 або 2 захворювання не відрізняється від виживання контрольної популяції. За оцінками, 6% перейде до трансплантації або смерті протягом 10-річного періоду, а 22% - до 20-річного періоду. З іншого боку, виживаність пацієнтів, які починають лікування, коли вони мають гістологічну стадію 3 або 4, залишається значно нижчою, ніж у контрольної популяції (відносний ризик 2,2).
Метою лікування є досягнення найкращої можливої біохімічної відповіді, в ідеалі - нормалізації білірубінемії та загальних біохімічних тестів, трансаміназ та лужних фосфатаз. Дійсно, біохімічна відповідь, отримана протягом першого року лікування, сильно корелює з довгостроковим результатом. Таким чином, у когорті пацієнтів, яких спостерігали у нашому відділенні, нормалізувалася білірубінемія (20 мкмоль/л або AST> 2N або лужна фосфатаза> 3N. У цих пацієнтів необхідне ад'ювантне лікування.
Ад'ювантні методи лікування
Пацієнтам, які виявляють деякі ознаки аутоімунного гепатиту, що є неоптимальною біохімічною реакцією на AUDC, потрібна ад'ювантна терапія. На сьогоднішній день не існує контрольованих досліджень, які б показували ефективність ад'ювантних методів лікування. Тим не менше, ми можемо запропонувати, спираючись на досвід експертів, декілька рятувальних методів лікування.
Перш за все, це глюкокортикоїди (переважно будесонід) у поєднанні з мофетилом мікофенолатом або азатіоприном як щадне лікування. Раціональна основа використання глюкокортикоїдів і, особливо, будесоніду, полягає в наступному. Показано, що комбінація AUDC та будесоніду перевершує лише AUDC з точки зору біохімічної та гістологічної реакції у пацієнтів, які не мають цирозу. З нашого досвіду, потрійна терапія, що поєднує AUDC, преднізолон або будесонід та щадні імунодепресанти (мофетил мікофенолат або азатіоприн), збільшує виживання без цирозу порівняно з прогнозованою виживаністю пацієнтів з однаковими характеристиками тяжкості.
Другий - метотрексат, імунодепресант, який покращує біохімічні тести та гістологічні ураження у пацієнтів з неповною реакцією на AUDC. За 10 років жоден пацієнт, який отримував комбінацію AUDC-метотрексату, не перейшов у цироз.
Ортотопічна трансплантація печінки
Трансплантація печінки глибоко змінила прогноз важких форм захворювання. Це єдине ефективне лікування декомпенсованого цирозу. Пацієнти з характеристиками «передчасного дуктопенічного варіанту» не реагують на будь-яке медичне лікування. Хоча у них не було ознак декомпенсації цирозу, вони були готові до трансплантації. Приблизно у 25% пацієнтів РВС повторюється протягом 5 років після трансплантації. Рецидиви є більш частими і більш помітними у пацієнтів, які не отримують глюкокортикоїди або циклоспорин. Переваги AUDC за цих обставин невідомі.
Лікування симптомів та ускладнень
Свербіж
Перша лінія лікування - рифампіцин (від 300 до 600 мг/добу). Однак рифампіцин може індукувати цитолітичний гепатит. Лікування другої лінії включає глюкокортикоїди, холестирамін, антагоністи опіоїдів. Плазмаферез і дренаж жовчі можуть бути ефективними, але, як правило, тимчасовими. У дуже рідкісних випадках свербіж може бути показанням для трансплантації.
Втома
Цей загальний симптом не має ніякого відношення до тяжкості захворювання. Часто це пов’язано з когнітивними та емоційними розладами, ознаками депресії. Це також пов’язано з порушенням сну та підвищеною денною сонливістю. Модафініл, препарат, схвалений для лікування нарколепсії, виявляється корисним для пацієнтів із втомою та денною сонливістю.
Гіперхолестеринемія
AUDC викликає зниження загального та холестерину ЛПНЩ на 15-20%. На додаток до дієтичних заходів можуть бути призначені статини. Вони суттєво не впливають на печінкові проби.
Остеопенія та остеопороз
Лікування включає фізичну активність, добавки кальцію та вітаміну D, так що рівень 25OHD3 у сироватці крові перевищує 30 нг/л, бісфосфонати та, можливо, добавки естрогену.
Портальна гіпертензія
У рідкісних пацієнтів розвивається пресинусоїдальна гіпертензія за відсутності цирозу. Лікування портальної гіпертензії нічим не відрізняється від лікування всіх хворих на цироз. Важка портальна гіпертензія може бути хорошим показником для трансплантації, тому її слід віддавати перевагу трансгугулярному внутрішньопечінковому портосистемному шунту.