Лікування поліпів товстої кишки; FMC-HGE

Визначення малих поліпів та ризик переродження
Чи слід видаляти їх усіх? Чи варто проаналізувати їх усі ?
Техніка висічення
Методи ендоскопічного контролю

Вступ

Розміри поліпів товстої кишки та прямої кишки є одним із факторів, що обумовлюють ризик синхронного та метахронного колоректального раку, і тому він широко використовується для встановлення темпу подальших колоноскопій після поліпектомії. Однак це дуже недосконалий критерій, з помітним ризиком помилок, допущених ендоскопістами, частіше завищення, ніж заниження розміру порівняно з гістологічними вимірами [1]. Маленькі поліпи визначаються розміром менше 1 см. У межах цієї групи розрізняють маленькі поліпи («малі поліпи») розміром від 6 до 9 мм та дуже маленькі поліпи розміром менше або рівним 5 мм («зменшувальні поліпи»). В даний час ця відмінність обумовлює ведення колоректальних поліпів.

Епідеміологія

Більшість поліпів відповідають ураженням епітелію, таким як аденоми або фестончасті поліпи. Випадок інших поліпів, рідше, не буде розглядатися в цьому огляді. Невеликі поліпи, що визначаються розміром 80-90%) або фестончаті поліпи.

Ризик переродження дрібних поліпів

Поширеність поширених гістологічних ознак (ворсинковий контингент, або дисплазія високого ступеня, або рак) у малих аденомах порівняно низька. Аналіз 4 серій, опублікованих до 2010 року, в яких було згруповано 20 562 скринінгових колоноскопії, показав частоту поширених уражень 0,9% в аденомах розміром ≤ 5 мм, 4,9% в аденомах 6-9 мм (тобто 1,7% для аденом віком 85 років проти 9 мм) [25]. Насправді поширеність поширених гістологічних ознак коливається в літературі від 0,9% до 17,4% для аденоми ≤ 5 мм та від 5,3% до 53% для аденоми від 6 до 9 мм [23]. Такі розбіжності не можна пояснити виключно характеристиками колоноскопій або пацієнтів. Ми повинні бачити там вплив невизначеності на вимірювання розмірів поліпів [26] і навіть більше, ніж посередньої відтворюваності міжанатомопатолога, як для діагностики ворсинкового контингенту, так і для оцінки дисплазії в межах малих аденом [27, 28]. Ці дані повністю виправдовують факт виключення ворсинкового контингенту з критеріїв визначення поліпа високого ризику, прийнятих у Франції HAS з 2013 р.

Якщо економія, досягнута відсутністю анатомо-патологічного аналізу поліпів розміром ≤ 5 мм, що оцінюється в США в 33 мільйони доларів на рік, становить перевагу [33], стратегія DISCARD також включає ризики. У випадку, якщо темпи наглядових колоноскопій залежать від результатів оптичної біопсії, може виникнути страх або надмірного, або недостатнього звернення у разі недостатньої діагностичної ефективності, що в одному випадку призведе до збільшення витрат, а в іншому випадку при ризик для пацієнта. За даними американських (ASGE) та європейських (ESGE) компаній з ендоскопії органів травлення, стратегію DISCARD можуть застосовувати лише експерти-ендоскопісти, які відповідають наступним умовам [34 - 36]: суперечливі діагнози принаймні в 90% випадків з анатомовими -патологи, негативне прогностичне значення (NPV) для діагностики аденоми> 90%, показники моніторингу колоноскопії, визначені за допомогою оптичної біопсії, узгоджуються більш ніж на 90% з рекомендаціями, які будуть отримані з результатів анатомо-патологічного обстеження.

Ризик ігнорування інвазивного раку в дуже малому поліпі, який згодом може призвести до метастазів, все ще залишається предметом дискусій. Досвід цієї справи з підручниками вивчався у США з пацієнтами, і більшість із них заявили, що платять до 150 доларів за патологічне обстеження [37]. У цьому дослідженні ризик ігнорування інвазивного раку в дуже малому поліпі був представлений респондентам як 1%. 3000 поліпів [37]. Насправді ризик, ймовірно, у 10 разів вищий, коливаючись від 0, 1 до 0, 4% [32]. Ендоскопічні аспекти поліпів розміром ≤ 5 мм, що містять рак, дуже мало вивчені, оскільки такі ураження дуже рідкісні. У серії з 15 випадків, що спостерігались серед 7801 поліпів, Oka та співавт. повідомили, що в 11 випадках поліп був депресивним, що відповідає типу 0 -IIc або 0 -II a + c за Паризькою класифікацією [38]. У цій серії лише один з 15 недепресивних поліпів мав підслизову інвазію, що ілюструє рідкість ситуації. Крім того, жоден із 7 пацієнтів, прооперованих у цій серії, не показав метастазів у лімфатичні вузли при огляді хірургічного зразка.

Яка продуктивність оптичної біопсії ? Результати мета-аналізу різних методів оптичної біопсії були повідомлені в 2015 році ASGE [35]. Для системи NBI, розробленої компанією Olympus, проведено 19 досліджень, включаючи 4013 дрібних або дуже дрібних поліпів, з яких було відібрано 48,5% аденоми. У цих дослідженнях використовується класифікація NICE [39]. NPV для діагностики аденоми становив 91% (95% ДІ, 88 - 94%) без суттєвої різниці між дослідженнями, проведеними в академічних центрах (NPV 91, 8%), і в сучасній практиці (NPV 88, 3%)) . Аналіз підгруп показав NPV 93% для експертної групи ендоскопістів або коли ендоскопічна оцінка проводилася з високим ступенем достовірності. У нещодавно опублікованому рандомізованому контрольованому дослідженні VALID [40] справді був виявлений високий NPV за класичною системою NBI (93,6%), а ще вищий NPV (96,6%) навіть спостерігався при збільшенні NBI [40].

Для системи i-SCAN, розробленої компанією Pentax, було вибрано вісім досліджень для метааналізу, включаючи 979 малих або дуже маленьких поліпів. NPV становив 84% (95% ДІ, 76 - 91%), при цьому NPV становив 96% для досвідчених ендоскопістів та 72% для початківців. Для системи FICE, розробленої компанією Fujinon, було відібрано вісім досліджень, включаючи 1243 малих або дуже маленьких поліпа. NPV становив 80% (95% ДІ, 76 - 85%), при цьому не спостерігалося переваги серед експертів, і з плюсом збільшення (NPV 85%). Для конфокальної мікроскопії NPV, оцінений у 4 серії, кожна з яких включала менше 150 поліпів, становив 79%, 88%, 92% та 100%.

Коли оптична біопсія дозволяє з достатньою достовірністю поставити діагноз гіперпластичних ректальних або сигмоподібних поліпів, стратегія «виявити і залишити» призводить до нерезекції поліпів розміром ≤ 5 мм. Це призводить до дуже значної економії, яку в США оцінюють у 1 млрд доларів на рік через відсутність поліпектомії [41].

Дослідження, представлене на пленарному засіданні на DDW 2015, показало, що ендоскопісти, які не страждали від НБІ, але пройшли навчання в системі НБІ з використанням попередньо записаних іспитів, мали відмінні діагностичні показники з NPV, рівним 94,7%, коли ректосигмоїдні поліпи були діагностовані з високим рівнем надійності [42]. Дозвіл на час моніторингу спостерігався в 91,2% випадків на основі оптичної діагностики, пов'язаної з гістологічною діагностикою поліпів розміром> 5 мм та розміром поліпів ≤ 5 мм, резекованих за відсутності діагностичної достовірності. Це дослідження також показало, що ефективність, отримана під час відтворення відео, не може бути екстрапольована на колоноскопію, виконану в режимі реального часу. Це дослідження нарешті показало мінливість показників між ендоскопістами та необхідність вимірювати їх ефективність з часом [42].

Хоча стратегія, заснована на технології NBI, дозволяє диференціювати аденоми від гіперпластичних поліпів, вона не враховує сидячі фестончаті поліпи. Існує припущення, що збільшена система NBI може дозволити диференціювати гіперпластичні поліпи від гребінчастих сидячих поліпів, останні генерують відносно специфічний ознака (розширені та розгалужені судини) із співвідношенням шансів 2,3 порівняно з гіперпластичними поліпами [43]. У цьому дослідженні NPV цього знака, на жаль, залишався недостатнім, дорівнюючи 62%. Нова класифікація WASP (рис. 1) [44], що поєднує класифікацію NICE [39] та критерії диференціації сидячих фестончастих поліпів, описані Hazewinkel et al. [45], досяг діагностичної точності у 76% випадків через 6 місяців після початкової підготовки та в 84% випадків, коли діагноз був поставлений з високим ступенем надійності ендоскопістом [44]. У цьому дослідженні NPV для неопластичних поліпів (аденома або сидячий фестончастий поліп) порівняно з гіперпластичними поліпами становив 0,91 (95% ДІ, 0,83 - 0,96). Багатообіцяючі результати цього дослідження, отримані з попередньо записаних іспитів, повинні підтверджуватися щоденною практикою.

Рисунок 1. Класифікація WASP, розроблена та затверджена для диференціації поліпсиперпластичних, фестончастих сидячих поліпів та аденом [44]

Гребнеподібні сидячі поліпи розміром ≤ 5 мм та ректосигмоїдна ділянка є винятковими ураженнями. У серії Пателя та співавт., серед 1135 поліпів розміром ≤ 5 мм ректосигмоїдного ділянки було лише 5 випадків (0,4%) фестончастих сидячих поліпів, і жодного з дисплазією. Такі епідеміологічні дані навряд чи можуть поставити під сумнів стратегію ВИКОНАННЯ та «виявлення та залишення». Серед гребінчастих поліпів, розташованих вище за течією ректосигмоїда, сидячі фестончасті поліпи численні в межах дрібних поліпів і навіть у більшості своїй у великих поліпах, розташованих в правій товстій кишці. Ці дані включають резекцію та аналіз усіх поліпів, розташованих вище за течією ректосигмоїда [46].

Стратегії «ВИКЛИЧЕННЯ» (резекція аденоматозних поліпів, що не супроводжується гістологічним аналізом) та стратегія «виявити та залишити» (гіперпластичні поліпи залишаються на місці) стосуються поліпів розміром ≤ 5 мм у ректальній або сигмовидної області, що характеризуються з достатньою достовірністю ендоскопістом. Вони не поширюються ні на колоноскопію, зроблену для позитивного тесту калу, ні на пацієнтів із доведеною або підозрою на спадковий колоректальний рак, ані на пацієнтів із понад 10 поліпами, а також на пацієнтів із хронічним запальним захворюванням кишечника. (Рис. 2) [32]. Вони не поширюються на підозри на депресивні поліпи. У всіх цих випадках слід проводити резекцію поліпів.

Рисунок 2. Принципи стратегії «ВИКНИТИ» та «виявити і залишити» за Вангом та Істом [32] SP = зубчастий поліп (фестончатий поліп)

Для ректосигмоїдних поліпів розміром ≤ 5 мм досягнення оптичної біопсії дають змогу вважати нехтуванням поліпами, які характеризуються як гіперпластичні, резецируючи аденоми, не вимагаючи патологічного дослідження. Перед впровадженням такої стратегії буде необхідна підготовка ендоскопістів.

Як провести резекцію дрібних поліпів ?

Недавно публікуються рекомендації щодо показань та методик проведення ендоскопічної поліпектомії. У 2012 році європейські експерти рекомендували проводити резекцію невеликих (> 5 мм) поліпів за допомогою діатермічної петлі, а дуже малі (≤ 5 мм) поліпи - за допомогою ексцизійної біопсії або холодової петлі [47]. Згідно з цим документом, гарячі щипці слід застосовувати лише у випадках підозри на стійкі залишки після висічення біопсії. Нарешті, було рекомендовано підняти невеликі (10 мм) сидячі поліпи, що сидять на правій кишці, за допомогою сольового розчину перед їх резекцією, оскільки поліпектомія пов’язана з ризиками на рівні проксимальної кишки через тонкість м’язового шару.

Ексцизійна біопсія: ця проста методика, яка зазвичай застосовується до випадків поліпів розміром ≤ 5 мм, на жаль, має відносно високий рівень неповних резекцій. Виконання мукосектомії на виразці тиску при висіченій біопсії, яка вважається повною, показала, що резекція була справді повною лише у 39% випадків [51]. Причиною є те, що активна кровотеча або гематома, викликані першою біопсією, можуть маскувати залишки поліпа. На щастя в цьому дослідженні частота повних резекцій була вищою у випадках аденоми (62%), ніж у випадках гіперпластичних поліпів (24%). Що стосується аденоми, то за останні серії повідомлялося про більш високі показники повної резекції, але все ще недосконалої, яка коливається від 51% до 79%. Такі висновки дозволяють зробити висновок, що методика ексцизійної біопсії повинна бути зарезервована лише для поліпів розміром 1 - 3 мм, які можуть бути резековані як цілісний фрагмент в одній пробі [52].

Альтернативами висічної біопсії є висічна біопсія більшим щипцем (Джамбо) або висічна біопсія гарячими щипцями. Цю останню методику більше не слід застосовувати, оскільки вона породжує більше ускладнень (крововилив, перфорація) та змінює якість зразка, а отже, і гістологічного аналізу, ця остання критика висловлюється послідовникам стратегії “ВИКЛЮЧИТИ”. . У недавньому рандомізованому контрольованому дослідженні ексцизійна біопсія, проведена за допомогою щипців Джамбо, не показала переваги над звичайною методикою щодо повного викорінення поліпів розміром ≤ 3 мм [53].

Резекція холодної петлі дорожча і підвищує ризик втрати поліпа. Аналіз скринінгової програми колоректального раку у Великобританії показав, що швидкість відновлення поліпів становила 93,9%, і двома факторами невиздоровлення, виявленими багатофакторним аналізом, були малі розміри поліпів та техніка поліпектомії (холодова петля проти ексцизійна біопсія, співвідношення шансів 0, 19, 95% ДІ 0, 12 - 0, 29) [59]. Щоб уникнути надмірної втрати поліпів, методика повинна бути освоєна ендоскопістом та його помічником.

Ускладнення поліпектомії холодової петлі аналізували в перспективній серії з 1015 поліпів, резектованих цією методикою, у 823 пацієнтів, з яких 15,5% - на антитромбоцитарній терапії [60]. Негайна кровотеча, що виправдовує ендоскопічний гемостаз, спостерігалась лише у 18 пацієнтів у цьому дослідженні, тобто 2,2% при аналізі на пацієнта та 1,8% при аналізі на поліп. Фактори ризику негайної кровотечі були представлені антитромбоцитарною терапією (співвідношення шансів = 4) та розміром резектованого поліпа (коефіцієнт шансів = 2 для поліпів від 6 до 9 мм проти ≤ 5 мм). Про затримку кровотечі не повідомлялося [60]. Тому резекція холодової петлі представляється можливою у пацієнтів, які перебувають на антитромбоцитарній терапії.

Петляста поліпектомія, широко застосовувана в цитованих вище практичних обстеженнях, більше не повинна застосовуватися, за винятком випадків педикульованих поліпів, що не є найпоширенішою конфігурацією дрібних поліпів [61]. Три дослідження порівнювали резекцію холодової петлі із звичайною діатермічною поліпектомією петлі та виявили перевагу холодової петлі для малих та дуже малих поліпів.

Таким чином, більшість поліпів розміром 10 мм повинні бути резековані за допомогою холодової петлі, а ексцизійна біопсія більше не повинна бути зарезервована для поліпів розміром 1-3 мм. Однак, в недавньому австрійському дослідженні, що повідомляло про результати 128 969 скринінгових колоноскопій, проведених у 278 одиницях ендоскопії, було виявлено, що 46% поліпів розміром> 5 мм все ще резекувались шляхом ексцизійної біопсії [62]. Цей показник був однаковим до та після публікації європейських рекомендацій у 2012 році [47], що підкреслює необхідну затримку перед застосуванням контрольних показників. Серед ендоскопістів, опитаних в Австрії, показники поліпектомії, виконаної за допомогою невідповідної методики, були зворотно корельовані із показниками виявлення аденоми та повних колоноскопій, визнаними критеріями якості колоноскопії. !

Ексцизійною біопсією слід резекувати лише поліпи ≤ 3 мм. Непедиклізовані поліпи розміром від 4 до 9 мм слід резекувати холодною петлею.

Висновок

Маленькі поліпи визначаються поліпами розміром менше 10 мм. Вони складають переважну більшість поліпів, будь то аденоми або фестончаті поліпи. Серед дрібних поліпів поширеність поширених гістологічних ознак низька. Навряд чи можна поставити під сумнів стратегію «ЗНИЖИТИ» та «виявити і залишити», застосовну до поліпів розміром менше 6 мм, ендоскопістами, визнаними експертами з оптичної біопсії, що передбачає проведення. навчання. У більшості випадків резекція дрібних поліпів повинна включати холодну петлю, а ексцизійна біопсія більше не повинна бути зарезервована для поліпів розміром 3 мм або менше. Виявлення принаймні трьох невеликих аденом (або фестончастих сидячих поліпів) скорочує період моніторингу з 5 до 3 років і, отже, збільшує кількість моніторингових колоноскопій.

Список літератури

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія