Лікування раку; Яєчник Вісцеральна хірургія

Лікування раку яєчників

Жак Доплат

Центр Жана Перрена - Центр боротьби проти раку
58, вулиця Монталамбер - B.P. 392
63011 - CLERMONT-FERRAND Cedex 1 (Франція)

Листування: професор Жак Доплат (адреса вище)

АНОТАЦІЯ

  • Щороку у Франції від епітеліального раку яєчників помирає близько 3500 жінок. Якщо це найсерйозніший з гінекологічних видів раку, це, зокрема, тому, що він діагностується два рази з трьох на запущеній стадії із значною первинною пухлиною та метастатичним обсягом живота.
  • У молодих жінок частіше виявляють ранні форми, лікування яких насамперед є хірургічним і повинно включати висічення пухлини та повну постановку черевного та лімфовузлів, щоб забезпечити відсутність поширення пухлини за межі яєчника. Висічення може бути односторонньою аднексектомією для підтримки фертильності. Для I стадій без поганого прогностичного фактора достатньо хірургічного лікування, інакше допоміжна хіміотерапія повинна проводитися післяопераційно.
  • На запущених стадіях найкращі шанси на виживання отримують хірургічним зменшенням об’єму пухлини та хіміотерапією. Коли це здається можливим, операцію слід проводити негайно. У найбільш просунутих випадках, обраних за клінічними критеріями та завдяки сканеру, концепція хіміохірургічного зменшення пухлини з інтервальними операціями після 3 або 4 курсів хіміотерапії знаходиться в процесі заміни догми першої надрадикальної операції; цю стратегію ще потрібно затвердити.
  • В даний час комбінація параплатину та паклітакселу, яка поєднує ефективність та толерантність, є найбільш широко застосовуваною хіміотерапією, проте очікуються зміни щодо режиму прийому цих продуктів та використання нових препаратів.
  • Завдяки агресивній першій лінії терапії у багатьох пацієнтів настає повна ремісія, але більшість із них рецидивує, що створює подвійну проблему:
    • лікування залишкової хвороби очеревини з метою зміцнення повної ремісії. Жодна стратегія не довела свою перевагу, але французьке випробування інтенсивної хіміотерапії з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин дало позитивні результати;
    • лікування рецидивів, яке іноді включає хірургічні показання та завжди відновлення хіміотерапії; це область застосування нових молекул або нових терапевтичних підходів.
    • Через безліч невирішених питань велика кількість цих пацієнтів повинна бути залучена до терапевтичних випробувань, і через занадто часто неминучий характер цієї хвороби велику увагу необхідно приділяти якості життя цих жінок протягом усього її життя.

    КЛЮЧОВІ СЛОВА:

    рак яєчників - хірургічне втручання - хіміотерапія

    лікування

    РЕЗЮМЕ

    • Карцинома яєчників є найгіршим гінекологічним раком через просунуту стадію діагностики у двох третинах випадків.
    • Запущені стадії, як правило, характеризуються великим пухлинним навантаженням на яєчники, а також метастатичними захворюваннями в порожнині очеревини.
    • Ранні стадії частіше зустрічаються у молодих жінок, і хірургічне лікування повинно включати висічення пухлини та комплексну постановку черевної порожнини, щоб переконатись, що немає розширення за межі яєчників - одностороння оофоректомія може зберегти фертильність до виношування дитини.

    Після операції на І стадії лікування без необхідних прогностичних факторів не потрібне. В інших випадках ад'ювантну хіміотерапію слід застосовувати післяопераційно.

    • Найкраща ймовірність тривалого виживання спостерігається після оптимального хірургічного втручання та хіміотерапії на запущених стадіях. Якщо можливо хірургічне втручання на перших порах, але на найбільш запущеній стадії з великим обсягом пухлини у верхній частині живота згідно клінічного та КТ-обстеження, слід розглянути концепцію хіміохірургічного зняття. Інтервальна хірургія, проведена після трьох або чотирьох курсів передової хіміотерапії, але ця стратегія повинна бути додатково оцінена клінічними випробуваннями.

    В даний час параплатин, асоційований з паклітакселом, є найбільш часто використовуваною схемою завдяки своїй ефективності та меншій токсичності. Найближчим часом можна очікувати прогресу з новими протоколами.
    Завдяки агресивній хірургії та хіміотерапії багато пацієнтів повинні мати можливість досягти повної ремісії своєї хвороби, але більшість з них все одно помруть від повторних захворювань.
    На даний момент слід відповісти на два запитання:

    • як боротися із залишковими захворюваннями живота, щоб запобігти рецидиву. Жодне консолідуюче лікування не продемонструвало жодної переваги, але французький досвід та випробування з високою дозою хіміотерапії, що підтримується трансплантацією аутологічних стовбурових клітин, показали нещодавно позитивні результати ?
    • як впоратися з рецидивуючими захворюваннями з інколи показаннями для вторинного хірургічного зняття і завжди хіміотерапії? Це поле для тестування нових препаратів або нових стратегій.

    Велика кількість пацієнтів повинна взяти участь у клінічних випробуваннях, щоб відповісти на ці питання, і через дуже поганий прогноз цього захворювання велику увагу слід приділяти якості життя пацієнтів, які дисертують.

    КЛЮЧОВІ СЛОВА: Карцинома яєчника - хірургія - хіміотерапія

    ВСТУП

    Щороку у Франції щорічно трапляється близько 3500 випадків, і приблизно стільки ж жінок помирає від цього, рак яєчників є найсерйознішим із гінекологічних видів раку. Тому вдосконалення лікування цієї хвороби є "проблемою" для гінекологів, хірургів та онкологів.
    Яєчник складається з декількох тканин з різними функціями, і кожна з них може бути причиною злоякісної пухлини. Отже, існують різні форми раку яєчників, поведінка яких відрізняється від терапії. Однак 90% цих видів раку розвиваються за рахунок епітелію, який покриває залозу у безперервності з перитонеальною серозою. Це залізисті епітеліоми або аденокарциноми, які є предметом цього огляду, до того ж, по суті, присвячені терапевтичному лікуванню цих пухлин.

    ПРОГНОСТИЧНІ ФАКТОРИ [22]

    Вік та загальний стан (“стан роботи”) у багатьох серіях відіграють прогностичну роль. Перш за все, слід зазначити, що розподіл стадій пов'язаний з віком, і ранні стадії частіше зустрічаються у молодих жінок з терапевтичними наслідками, до яких ми повернемося.
    Частота запущених стадій зростає з віком, і дуже запущені форми можна виявити у жінок похилого віку з погіршенням загального стану. Терапевтичне лікування цих стадій є агресивним як хірургічним шляхом, так і хіміотерапією. Безсумнівно, що занадто високий вік та/або загальний стан, який є занадто зміненим, ризикує загрожувати оптимальному виконанню методів лікування і, отже, їх ефективності із серйозними наслідками для прогнозу.

    ГІСТОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

    Клінічне обстеження та передопераційні обстеження не дозволяють встановити точний діагноз. Чрескожна пункція підозрілої тазової або черевно-тазової маси не рекомендується, оскільки вона створює ризик поширення.
    Цитологія асциту або пункція-біопсія очеревинної маси дозволяють діагностувати аденокарциному, але не завжди підтвердити походження яєчників.
    Тому хірургічне дослідження або, принаймні, лапароскопічна хірургія є важливим для повного опису черевної порожнини та репрезентативних зразків. Тому лише під час хірургічного втручання гістологічний діагноз раку яєчників може бути підтверджений одночасним гістологічним дослідженням.
    Бувають випадки, коли це обстеження є складним і не дає можливості вирішити між діагнозами, які, тим не менш, чреваті наслідками. Хірург повинен усвідомлювати ці труднощі і іноді погоджуватися на перехід до другого операційного етапу, а не негайно робити незворотні жести, особливо на ранніх стадіях у дуже молодих жінок.

    УПРАВЛІННЯ РАННІМИ ЕТАПАМИ

    Лікування насамперед хірургічне: показання ставлять перед будь-якою придатковою масою, ультразвукова характеристика якої є підозрілою.

    Всі процедури, необхідні для хірургічного лікування раннього раку яєчників, були описані і можуть бути проведені за допомогою лапароскопії, але це можуть передбачити лише групи, що спеціалізуються як на лапароскопічній хірургії, так і на гінекологічній онкохірургії [37].

    Висічення повинно включати двосторонню аднексектомію та тотальну гістеректомію, оскільки можливі трансплантати в слизовій оболонці матки. Його слід доповнити ретельною постановкою, яка досліджує всю порожнину очеревини та гангліозні ланцюги. Цей інвентар включає:

    - цитологія очеревини, якщо це необхідно за допомогою промивання, відбір проб будь-якої очеревинної ділянки, яка видається підозрілою, зокрема на рівні очеревини малого тазу, тім'яно-колічних борозен, діафрагмальних куполів та печінкової капсули. Для деяких у цих регіонах слід проводити близько десяти систематичних біопсій.

    • інфраколічна оментектомія та апендектомія є звичайними.

    Гістологічне дослідження всіх цих зразків може виявити в 10-30% випадків мікроскопічну перитонеальну дисемінацію, що свідчить про вищу еволюційну стадію (стадія IIIA) [45].
    Нарешті, ретроперитонеальні лімфатичні ланцюги повинні бути досліджені, оскільки ураження лімфатичних вузлів можливе приблизно в 15% випадків, коли пухлина, як видається, обмежена яєчником, і, згідно з Фіг.3О, ураження лімфатичних вузлів є частиною стадії IIIC [16]. Лімфодренаж з яєчників є повсюдним і може вражати як тазові, так і попереково-аортальні групи. Отже, теоретично необхідна повна дисекція від кривавої дуги до лівої ниркової вени. Перші гангліозні реле, здається, розташовані на зовнішньому клубовому рівні та по боках аорти по обидва боки від виходу гонадних артерій, трохи нижче нижньої межі лівої ниркової вени. Тому, принаймні ці групи, селективна лімфаденектомія повинна представляти інтерес. Якщо ці вузли уражені, слід провести широке повне розтин [16, 45].

    ПЕРЕДОВИЙ ЕТАП ХІРУРГІЧНОГО УПРАВЛІННЯ

    • за частотою ураження лімфатичних вузлів та тим, що, як і у випадку з іншими пухлинами, це фактор ризику віддалених метастазів, який може бути врахований у показаннях до додаткового лікування;
    • за спостереженнями кількох авторів, що ці метастази в лімфатичні вузли можуть зберігатися під час другої лапаротомії під час контролю захворювання очеревини;
    • нарешті, шляхом спостереження ізольованих рецидивів лімфатичних вузлів у 10-20% випадків.

    • насамперед, захворюваність, очевидно, зростає зі складністю та радикальністю втручання. Наприклад, спленектомія викликає 25% питомої захворюваності. Г. Мішель, який досягнув оптимального зниження у 90% випадків, скаржився на важкі ускладнення при 25% хірургічних ревізій [33]. На додаток до збитків, властивих цій захворюваності, він також ризикує відкласти проведення хіміотерапії, що важливо без зволікань після операції;
    • з іншого боку, очевидно, що, незважаючи на хірургічну здатність, резектабельність пухлини також пов'язана з її початковим розширенням, яке зберігає несприятливий прогностичний вплив незалежно від проведеної процедури. Поттер чітко показав, що необхідність резекції травної системи слід вважати фактором поганого прогнозу [38].

    Малюнок 1 показує, що чим більше розширення пухлини, тим більш агресивною має бути хірургічна процедура, що не обов'язково перетворюється на користь, еквівалентну тій, що отримана завдяки більш простому втручанню для менш розвиненої пухлини.
    Таким чином, рак яєчників IIIA або B стадії, що включає відносно невеликі перитонеальні імплантати, може бути легко повністю резектований за допомогою стандартного втручання; отримана виживаність становитиме від 50 до 60% через 5 років. З іншого боку, рак яєчників ІІІ стадії, дуже запущений, з важливими перитонеальними «коржами», особливо на надмезоколічному рівні, вимагатиме досягнення нульового або мінімального залишку, дуже агресивного надрадикального втручання при травних резекціях та обширних перитонектоміях. нарешті, отримана виживаність залишатиметься нижчою, ніж у попередньому випадку, проте, з більшим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.

    Концепція хіміохірургічного зменшення пухлини першою хіміотерапією з подальшою інтервальною операцією

    ХІМІОТЕРАПІЯ

    ЛІКУВАННЯ КОНСОЛІДАЦІЇ "НА ДРУГИЙ ПОГЛЯД"

    • утримався до появи рецидивів;
    • продовження хіміотерапії за тими ж методами до 9 або 12 лікування;
    • здійснення хіміотерапії з використанням різних препаратів;
    • черевно-тазова променева терапія;
    • внутрішньочеревна хіміотерапія або імунотерапія;
    • інтенсивна хіміотерапія з аутологічною трансплантацією периферичних стовбурових клітин.

    Ми детальніше розглянемо останнє, оскільки кілька команд, включаючи нашу власну, експериментували з ним у Франції, де понад 200 пацієнтів скористались цим видом лікування на сьогодні. [29, 39].
    Крім того, саме у Франції групи GINECO/FNCLCC/SFGM-TC провели єдине рандомізоване дослідження, що порівнювало комбінацію високих доз карбоплатин-циклофосфамід (400 мг/м2 та 1500 мг/м2 х 4 дні). периферичних стовбурових клітин та продовження 3 циклів карбоплатин-циклофосфаміду у звичайних дозах (300 мг/м2 та 500 мг/м2). У цьому дослідженні брали участь десять пацієнтів. Вони були носіями пухлини запущеної стадії, яка відповіла на хіміотерапію першого ряду платиновою сіллю, а "другий погляд" не показав залишкового захворювання (39%) або мінімального (20% мікроскопічного, 41% 2). См та/або метастатична лімфаденопатія

    IV Далекі метастази (крім метастазів в очеревину)