Лікування рани жовчної протоки Центр Hépato-Biliaire Paul Brousse
Травма жовчної протоки
Найчастіше це відбувається під час холецистектомії (видалення жовчного міхура). Крім того, це одне з найсерйозніших ускладнень холецистектомії. Зазвичай рана виникає, коли хірург не бачить, що робить, погано аналізує анатомію і плутає жовчний проток з іншою частиною печінкової ніжки. Це той випадок, коли є анатомічні варіації або дещо місцеві запальні стани які ускладнюють розсічення частини жовчного міхура поблизу головної жовчної протоки. Щоб цього уникнути, основною турботою під час процедури має бути ідеальний зір та добре розуміння анатомії. Якщо є сумніви, він повинен збільшити розріз, або якщо робиться лапароскопія (втручання за допомогою відео), зупиніть його, щоб зробити класичний розріз (конверсію), щоб краще бачити.
Оскільки нерозпізнані під час втручання рани мають негайний та пізній ступінь тяжкості набагато більші, ніж ті, що були негайно відремонтовані, обов’язок хірурга, який виконує холецистектомію, зробити все можливе, щоб її розпізнати у разі її виникнення. Для цього вам потрібно:
знайдіть час на ретельний огляд місця операції після холецистектомії хто може відновити видалення жовчі або візуалізацію 2 перерізаних проток .
зробити рентген жовчних проток контроль (інтраопераційна холангіографія).
Негайний ремонт
Негайний ремонт, як правило, стосується жовчні протоки зі здоровими стінками. Це може бути важко зробити, але мають великі шанси на успіх. Крім того, ви повинні поставити себе в найкращих умовах:
як психологічний тиск на хірурга, який щойно зробив жовчнокам'яну рану (часто навіть не розуміючи чому!), дуже сильний, він мудрий зателефонуйте колезі на допомогу. Його думка та його допомога також можуть мати медико-правову цінність.
ураження може бути високим, близько до хілуму або низьким на кістозно-холедохальному з’єднанні, воно може бути пов’язане з втратою речовини, а може і не бути, це може бути відвертий розріз або бічна рана. Незалежно від ураження, два кінця жовчі повинні бути розсічені чітко вказати ступінь ураження. Якщо рана була зроблена лапароскопічно, a перетворення рекомендується. Необхідно повторити холангіографію для виявлення задіяних жовчних проток.
поєднання жовчі та крові утворює фіброзний і висувний рубець, що призводить до стенозу та втрати довжини жовчної протоки, особливо до печінки (зверху). Ми повинні зробити все, щоб цього уникнути.
ремонт повинен підтримувати максимальну довжину добре васкуляризованої жовчної протоки нижче хілуму і уникати витоку жовчі в порожнину очеревини що може призвести до холеперитонеуму. Часткові ураження обробляють (нестенозуючим) швом над дренажем. Рани із втратою речовини повинні бути оброблені анастомозом між жовчовивідною протокою та відрізком тонкої кишки, який називається біліо-травна або краще печінково-порожнина кишковою петлею Y довжиною 70 см довжиною 70 см.
Всі шви повинні бути точними, без тяги на жовчній протоці, з тонкою ниткою, з окремими стібками, зав’язаними зовні, та з жовчним дренажем (найчастіше дренаж Кера). Потрібен дренаж черевної порожнини, який виходить через шкіру через отвір, відмінний від рубця, в контакті із зоною шва. Цей дренаж необхідний для запобігання поширенню жовчі в животі при незначному витоку. Цей злив залишають на місці на кілька днів.
У певних конкретних випадках (запальна стінка, значне ураження жовчних шляхів, невизнання анатомії.) Може знадобитися не намагатися негайно відновити і створити дренаж жовчних шляхів. Ремонт буде відкладено.
Все це має бути записано в оперативному звіті.
Запізнення ведення жовчної рани
Якщо рану не розпізнали інтраопераційно, це призведе до:
бути одним зовнішній жовчовивідний свищ (від жовчі через рубець),
або a холеперитонеум (надходження жовчі в очеревину) у дні після холецистектомії,
або a жовтяниця (жовтяниця), як правило, пізніше, коли жовчний проток був закритий шляхом перев’язки або рубцювання і жовч більше не може нормально надходити в кишечник. A інфекція жовчовивідних шляхів (холангіт), можливо рецидивуючий та/або важкий, може виникнути. Хронічна непрохідність жовчовивідних шляхів, пов’язана з інфекцією, може призвести до утворення каменів (внутрішньопечінковий літіаз).
У разі зовнішнього жовчного свища нічого не робити і чекати що шлях організований, потім поступово витягуйте злив, щоб отримати загоєння ран, найчастіше при стенозі та жовтяниці. Ряд свищів заживає спонтанно.
У випадку холеперитонеум, ми не повинні чекати ! Це надзвичайна хірургічна допомога. Ми повинні втрутитися в перетворюючи витік жовчі в очеревину у зовнішній жовчовивідний свищ і промити порожнину очеревини. Спроба відновлення жовчних шляхів у цих умовах має дуже високий ризик невдачі.
У разі виникнення жовтяниці та/або холангіту необхідно почекати щонайменше 2 місяці, перш ніж розглядати питання про ремонт: запальні явища призводять до склерозу та стенозу в рані. Розмір і положення цього стенозу не остаточні, поки запалення не припиниться. Обов’язково, щоб відновлення відбулося на здорових тканинах, а отже, щоб їх можна було правильно визначити. Ризик втручання занадто рано полягає в тому, що стеноз, продовжуючи прогресувати, призведе до стенозу відремонтованої ділянки. Нарешті, чим більше розширення жовчних проток, тим легше їх відновлення.
Відстрочений жовчний ремонт
Лікування цих ускладнень може бути:
ендоскопічна імплантація протеза. За допомогою ендоскопії через рот відкривається отвір жовчної протоки в дванадцятипалу кишку (ендоскопічна сфінктеротомія) і трубка з пластику або металу просовується в жовчні протоки. Зазвичай це лікування пропонується пацієнтам з гострою неконтрольованою інфекцією, високим оперативним ризиком, невдачею кількох операцій або жовчовивідним свищем. Для цього лікування може знадобитися кілька сеансів, що тривають протягом декількох місяців.
хірургічне відновлення жовчних шляхів або втручання Геппа-Куно. Це стандартне лікування. Він повинен відповідати ряду принципів:
не ігнорувати окрему протоку та/або камені в жовчних протоках, отже, необхідність інтраопераційної холангіографії (рентгенографія жовчних проток під час операції),
відновлення здорової жовчної оболонки, яка найчастіше вимагає розсічення жовчних проток у печінці та ізоляції та розкриття лівої жовчної протоки,
зробити анастомоз між цим відкритим каналом і тонкою кишкою без тяги, на добре васкуляризованих кінцівках і з хорошим слизово-слизовим контактом, це Біліо-травний анастомоз Y-подібною петлею в La Roux довжиною 70 см.
Так хороший результат досягається приблизно в 85% випадків, при деяких серйозних ранах з самого початку або при відмові, можливо, ітераційній, відновлення може знадобитися гепатектомія або навіть трансплантація печінки.
Дотримуючись цих принципів, результати повинні бути хорошими: повторна експлуатація ремонту повинна бути остаточною та «на все життя».