Лікування серотонінового синдрому Клінічна токсикологія INSPQ
Том 34, номер 1
Остання зміна:
резюме
Серотоніновий синдром є наслідком токсичності серотоніну. Часто це викликано комбінацією ліків або інших речовин, які діють на синтез або метаболізм серотоніну або на його вивільнення або зворотне захоплення в синапсі. Хоча більшість випадків, про які повідомляється, вирішуються шляхом простого усунення порушників, деякі агенти можуть призвести до серйозних ускладнень, навіть до смерті, якщо проблему не вдається швидко діагностувати та врегулювати. Ось чому медичним працівникам важливо знати про симптоми, на які слід звертати увагу у своїх пацієнтів, та про найкращий спосіб боротьби з цим видом токсичності. Два випадки серотонінового синдрому, про які йдеться в цій статті, контролювали Центр антипоїсу дю Квебек.
Вступ
Для кращого розуміння синдрому в наступному розділі описані два останні випадки токсичності серотоніну, перелічені Центром antipoison du Québec (CAPQ).
Описи справ
Випадок 1
На наступний день у пацієнта не було нового епізоду судом, але він все одно мав індуцибельні клонії; Тому зберігається седація. При огляді його АТ становить 152/98 мм рт.ст., ЧСС - 85 уд./Хв, а QTc - 451 мс. Його іони в нормі, але магній все-таки вводиться для зменшення ризику подовження QTc. Увечері у пацієнта спостерігається пік гіпертермії при рівні 38,2 ° С.
На 3 день пацієнт екстубується і не спить. Тоді медична команда помітила зменшення клоній нижніх кінцівок. QTc тим не менше продовжувався до 497 мс через гіпокаліємію (калій 2,9 ммоль/л), яка швидко була виправлена. Через гіпертермію проводять септичну перевірку. Рентген грудної клітки показує невеликі інфільтрати в легенях, саме тому медична команда дає пацієнтові цефтріаксон. На 5-й день, під час останнього спостереження, CAPQ зазначає, що пацієнтка була переведена на психіатрію, що вона фізично стабільна і більше не має симптомів інтоксикації. Медичні працівники планують перевірити роботу щитовидної залози наступного дня через первинну передозування левотироксину.
Випадок 2
39-річного чоловіка вагою 85 кг, який не має історії хвороби, доставляють до лікарні. Очевидно, він навмисно проковтнув 7500 мг венлафаксину XR; це його власні ліки. Після прибуття до лікарні його HR становив 130 ударів на хвилину, АТ 185/124 мм рт. Ст., А QTc становив 444 мс. Подібним чином, рН крові у нього становить 7,48, pCO2 - 34, а HCO3 - 25. Потім пацієнт конвульсує і отримує дозу лоразепаму. На даний момент лікар вирішує зв’язатися з CAPQ, щоб обговорити доцільність введення МРГ у цьому контексті, а також безпеку, пов’язану з введенням цього препарату. Потім CAPQ порадив йому віддавати перевагу ранньому введенню МРК після інтубації, враховуючи ризик аспірації під час прийому всередину. Крім того, інфузія нітропрусиду натрію допомагала контролювати артеріальний тиск. Нарешті, коли медперсонал вимірює АТ пацієнта через 13 годин після поста, вони відзначають, що він становить 130/90 мм рт.
На 3 день температура тіла пацієнта становить 37 ° С, що виправдовує припинення зовнішніх заходів охолодження. Його АТ в свою чергу падає до 96/58 мм рт.ст. Однак у пацієнта є два епізоди гіпоглікемії 3,4 ммоль/л, які коригуються 10% декстрозою. На наступний день у пацієнта знову знижується рівень цукру в крові (3,9 ммоль/л). Його EKG оцінюють кожні 4 години, як і його іони та гази. РН крові пацієнта дорівнює 7,34, рСО2 - 38, а НСО3 - - 21. Нарешті, рівень цукру в крові контролюється щогодини.
На 5-й день у пацієнта знову була температура (39,2 ° С) і він судомився. Також медичні працівники розпочали лікування антибіотиками через діагноз аспіраційна пневмонія. Протягом дня у пацієнта спостерігається ще кілька епізодів гіпоглікемії, тому йому вводять октреотид. Під час телефонного спостереження всі ці втручання дали змогу стабілізувати життєві показники пацієнта (АТ: 140/65 мм рт. Ст., ЧСС: 83 уд./Хв). На 8 день пацієнт все ще інтубується і не реагує на прості команди, але зараз він гемодинамічно стабільний. Так само нормалізувались гази та іони. Тому CAPQ припиняє моніторинг.
Обговорення
Оскільки діагноз серотонінового синдрому є суто клінічним і базується на симптоматиці пацієнта, цей синдром може легко залишитися непоміченим або помилково прийняти за інший клінічний стан, враховуючи неспецифічність симптомів. Це робить діагностику менш важких синдромів особливо складною, і їх наслідки можуть бути банальними [3,17].
З фармакотерапевтичної точки зору бензодіазепіни займають важливе місце в лікуванні серотонінергічної токсичності [3,5,29]. На додаток до сприяння зменшенню гіпертонусу м’язів, вони можуть виконувати захисну роль, неспецифічно пригнічуючи серотонінергічну передачу. З іншого боку, слід також запобігати поліорганну недостатність після гіпертермії [3,5]. Для цього, коли застосування бензодіазепінів недостатньо для контролю гіпертермії, потрібно використовувати недеполяризуючий нервово-м’язовий блокатор, що супроводжується механічною вентиляцією, оскільки гіпертермія виникає внаслідок гіперактивності м’язів. Однак слід уникати використання сукцинілхоліну через ризик аритмії, що обумовлений гіперкаліємією внаслідок рабдоміолізу [3,5,17].
У випадках середньої та високої токсичності, коли життю пацієнта може загрожувати, можуть також використовуватися серотонінергічні антагоністи, такі як хлорпромазин, ципрогептадин, оланзапін або рисперидон, хоча мало доказів, що підтверджують їх використання [30.31]. Дійсно, до сьогодні жодного метааналізу, систематичного огляду чи перспективного дослідження лікування серотонінового синдрому не проводилось [6,32].
Хлорпромазин, зі свого боку, має антидопамінергічну, антимускаринову та альфа-адренергічну дії, але також є антагоністом рецепторів 5-HT1A та 5-HT2A. Його можна вводити як внутрішньом’язово, внутрішньовенно, так і всередину. Хоча в деяких повідомленнях про випадки згадується про ефективність цього препарату, хлорпромазин асоціюється з дистонією та гіпотонією, що вимагають внутрішньовенної гідратації, що робить його менш вказівним вибором [3,5].
Щодо оланзапіну [36,37] та рисперидону, про їх використання повідомляється в науковій літературі, але, як це не парадоксально, ці препарати також є підозрою на причину серотонінового синдрому в ряді випадків [29,38–43]. Однак у описаних випадках оланзапін та рисперидон застосовували одночасно із СІЗЗС, що може бути незрозумілим фактором [44]. Їх роль у виникненні серотонінового синдрому залишається суперечливою, але іноді ці два препарати призначають у клініці, зокрема оланзапін. Остання має перевагу в тому, що, як правило, спричиняє менше антихолінергічних побічних ефектів у пацієнтів і є більш доступною.
Висновок
Дякую
Автори хочуть висловити подяку пані Марі-Франс Демерс, клінічному фармацевту Університетського інституту психічного здоров'я Квебеку та доценту фармацевтичного факультету Університету Лаваль, а також доктору Мод Ст-Онге, медичному Директора Центру боротьби з отрутою в Квебеку за перегляд цього документа та їх цінні коментарі.
Таксіквіз
питання 1
Серотоніновий синдром характеризується: