ЛІОНСЬКА НАЦІОНАЛЬНА ВЕТЕРИНАРНА ШКОЛА
НАЦІОНАЛЬНА ВЕТЕРИНАРНА ШКОЛА ЛІОНУ 2004 рік Дисертація n 40 НЕФРОПАТІЇ ЛІКУВАННЯ ЛІКУВАННЯ СЕРЕД ДОМАШНЬОЇ КАРНІВОРНОЇ ТЕЗИ Представлена в УНІВЕРСИТЕТНІЙ КЛАУДІ-БЕРНАРД ЛІОН I (Медична аптека) та отримана при публічній підтримці 26 лютого 2004 р. Звання Мореріни Доктор Віре., 1977 в Бургуен-Жальє
ДЯКУЄМО панові МОРІНУ, професору університету Клоду-Бернар-Ліону I, за те, що він зробив нам честь прийняти пост президента нашої журі дипломної роботи, Поважна подяка. Пану БУРОНФОССУ, професору Національної ветеринарної школи м. Ліона, за те, що він керував нами протягом усієї реалізації цієї роботи, за його терпіння та доступність, На засвідчення нашої вдячності. Пану ГАРНЬЄ, професору Національної ветеринарної школи м. Ліона, за те, що він надав нам честь прийняти нашу журі дисертації, щира подяка. - 5 -
Давидові, за підтримку та терпіння під час цієї роботи, за щоденну присутність біля мене, Все моє кохання. Моїй родині, зокрема моїй матері, за їх заохочення та дорогоцінну підтримку, нехай вони будуть впевнені у всій моїй прихильності. Моїм друзям, особливо Крістофу, Стевану та Наталі. - 7 -
ЧАСТИНА ПЕРША: ВІД ЗВУКОВОЇ НИРКИ ДО ПАТОЛОГІЧНОЇ НИРКИ - 19 -
Фіброзна капсула Медулярна кора нирки Синус нирки Рисунок 1: Макроскопічний аспект нирки на сагітальному відділі (D після 72) I.1.1.2- L Нефронічне розташування Функціональною одиницею є нефрон, середня кількість якого становить 500 000 (між 300 000 і 700 000) на нирку у собак та 200 000 на нирку у котів. Кожен нефрон складається з ниркових клубочків, де кров фільтрується, утворюючи первинну сечу, і трубчасту частину, в якій сеча тече, щоб пройти селективний обмін з плазмою через канальцевий епітелій. Це призводить до утворення остаточної сечі в нирковій мисці (44,70). Ультраструктура епітеліальних клітин, що обмежують канальці, дозволила розрізнити різні сегменти (75, 71, 44): - проксимальні канальці - петля Генле - дистальні канальці - збірна трубка: кожна збірна трубка зливає кілька нефронів, вона зливається в мозковий мозок з іншими збірними трубами, утворюючи трубку більшого калібру: трубку Белліні, яка закінчується папілярною трубкою, яка відкривається в малий таз (75). - 22 -
остання поділяється на аферентні клубочкові артеріоли, кожна з яких зрошує клубочок, зону фільтрації, з якої кров виходить через еферентні артеріоли, які дуже швидко розпадаються на капіляри, розташовані навколо різних трубчастих сегментів нефрона (vasa прямо). Потім кров відводиться венозною системою, паралельною артеріальній системі, яка приєднується до ниркової вени, а потім до каудальної порожнистої вени (75). Малюнок 3: Організація ниркової васкуляризації (D після 75) - 24 -
I.2.1.1.2 - фактори, що беруть участь у визначенні швидкості клубочкової фільтрації Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), що визначає швидкість утворення ниркою клубочкового фільтрату з плазми, залежить від кількох факторів: Рисунок 5: Схематичне зображення різних сил бере участь у клубочкової фільтрації (D після 37) - Градиент гідростатичного тиску між просвітом капілярів клубочків та простором Боумена (P). Це відповідає різниці між внутрішньокапілярним артеріальним тиском (Ps) та гідростатичним тиском сечі в просторі Боумена (Pu). Ps сам по собі залежить від ниркового перфузійного тиску і від балансу між доклубочковим (аферентна артеріола) та постгломерулярним (еферентна артеріола) резистентністю. - Онкотичний градієнт тиску між просвітом капілярів клубочків та простором Боумена (). Клубочковий фільтр непроникний для більшості - 27 -
білки, вони затримують воду в плазмовому секторі (Po). - Коефіцієнт ультрафільтрації (Kf), який характеризує якість клубочкового фільтра, тобто його проникність та поверхню. - Нирковий потік плазми. Чистий тиск ультрафільтрації визначається рівнянням: Puf = P - = (Ps-Pu) -Po Швидкість клубочкової фільтрації (DFG) залежить від чистого тиску ультрафільтрації відповідно до рівняння: DFG = Kf * Puf I.2.1 .1.3 - Авторегуляція ШКФ Юкстагломерулярний апарат Рисунок 6: плоске тіло та юкстагломерулярний апарат (D після 75) (CME: міоепітеліальна клітина; MD: macula densa; L: клітини лациса; M: клітини мезангіальних) Апарат юкстагломерулярний - це невелика ендокринна структура, розташована на судинному полюсі ниркового тільця. Це спеціалізована область аферентної артеріоли та дистальної звивистої трубки, що складається з трьох компонентів: - пляма жовтої плями початкової частини дистальної звивистої трубки. Це клітинна область (від 15 до 40 клітин), звернена до аферентної артеріоли, яка відрізняється від решти - 28 -
Рисунок 7: Схема подвійного транспорту, відповідального за проксимальну канальцеву секрецію молекул препарату (D після 183) Ацетазоламід (S, R) Кислота пара-аміногіпурової (S) Хлоротіазид (S, R) Цефалоспорини (S), Дапсон (S) Фуросемід (S) Глюкуроніди (S) Індометацин (S) Метотрексат (S) Нітрофурантоїн (R) Пеніциліни (S, R) Фенолсульфонфталеїн (S, R) Фенілбутазон (S, R) Пробеніцид (S, R) Хінолони (S) Саліцилова кислота (S, R) Спіронолактон (S) Сульфаніламіди (S, R) Конкурентний інгібітор: Основи пробенцидів Амфетамін (R) Димедрол (R) Дофамін (S) Андреналін (R) Гістамін (S) Морфін (S) Неостигмін (S) Опіати ( R) Фенотіазини (R) Прокаїн (S) Хінідин (S, R) Триметоприм (S, R) Конкурентний інгібітор: Циметидин (високі дози) Таблиця 1: Реабсорбція/секреція деяких лікарських засобів уздовж канальця (D після 194, 289) ( R: реабсорбція, S: секреція) - 32 -
I.2.3.4 - Синтез 1,25-дигідроксихолекальціферолу = кальцитріол = активна форма вітаміну D3 (44,71) Трубчасті клітини містять фермент: 1-гідроксилазу, який каталізує трансформацію 25-гідроксикальциферолу, що виробляється печінкою, із вітаміну D3 до кальцитріолу, активної форми вітаміну D3. 1-гідроксилаза активується паратиреоїдним гормоном, гормоном, синтез якого паратиреоїдами стимулюється під час гіпокальціємії. Кальцитріол негативно впливає на паратиреоїдні залози. Кальцитріол сприяє дистальній канальцевій реабсорбції кальцію, а також його кишковому всмоктуванню та мобілізації кісток. Таким чином, хронічна ниркова недостатність, відповідальна за зниження синтезу кальцитріолу та гіперфосфатемію, є причиною вторинного гіперпаратиреозу. - 37 -
Додаток I: ультраструктура клітин, що характеризують різні частини канальців (D після 75) - 38 -
Додаток II: Реабсорбція та канальцевий секрет (D після 71) - 39 -
Функціональні та обструктивні ГРЗ можуть ускладнюватися нирковими ГРЗ без раннього лікування. Кожна з цих форм ГРЗ реагує на постійні патофізіологічні механізми незалежно від етіології. Таблиця 3: Етіологія ниркової недостатності у собак та котів (D після 70, 215) Нижче ми зазначимо природу препаратів, відповідальних відповідно за ниркову недостатність функціонального чи органічного походження. - 45 -
друга фаза Під час цієї фази встановлюються незворотні ураження нирок, що клінічно проявляються оліго-анурією. Патофізіологічні механізми, що призводять до цієї олігоанурії, відносно постійні, незалежно від етіології ниркової недостатності (ішемічної, токсичної тощо). Рисунок 9: Патогенез тубулоінтерстиціального нефриту (D після 215) - 47 -