Літіаз жовчного міхура - Інтернет-курс медицини Medix - медична енциклопедія
Літіаз жовчного міхура дуже поширений. Більшість з них протікають безсимптомно і залишатимуться такими, тому не потребують лікування. 3 основними органічними сполуками жовчовиділення є солі жовчі, холестерин і фосфоліпіди. У разі порушення балансу між цими різними складовими жовч стає літогенною. Існування літогенної жовчі є необхідною умовою, але недостатньою для утворення каменів. Беруть участь інші фактори, включаючи гіпомобільність жовчного міхура. Ми говоримо про симптоматичні камені в жовчному міхурі, коли це проявляється нападом печінкової коліки. Перехідне збільшення рівня печінкових та (або) ферментів підшлункової залози під час кризи підтверджує його органічність у ослаблених формах. Ми говоримо про ускладнені камені в жовчному міхурі у випадках гострого холециститу або літіазу головної жовчної протоки. Лікування симптоматичних каменів у жовчному міхурі - це лапароскопічна холецистектомія. Її результати та, зокрема, ризик ускладнень дуже залежать від оператора ...
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Його частота зростає з віком, досягаючи 30% випробовуваних старше 60 років.
У жінок це вдвічі частіше, ніж у чоловіків.
ФІЗІОПАТОЛОГІЯ:
Жовч, яка виводиться печінкою і зберігається в жовчному міхурі, містить:
- холестерин і жовчні пігменти, які можуть осідати.
- жовчні кислоти та фосфоліпіди (лецитини), які є солюбілізуючими речовинами.
Існує два типи каменів у жовчному міхурі:
- холестеринові камені, які є найбільш частими в західних країнах (80% випадків).
- пігментні камені, дуже поширені в Азії, і які становлять лише 20% каменів на Заході.
Холестериновий жовчний літіаз:
Нерозчинний у воді холестерин розчиняється в жовчі завдяки утворенню міцел з жовчними кислотами та фосфоліпідами.
- Камені утворюються, коли концентрація холестерину в жовчі перевищує можливості солюбілізації жовчі.
- Таким чином, відбувається осадження холестерину у вигляді мікрокристалів, коли відбувається перенасичення холестерину шляхом гіперсекреції холестерину в жовчі та/або гіпосекреції жовчних солей.
- Осадження цих мікроскопічних кристалів частково пов’язане з наявністю фактора нуклеації, синтезованого везикулою.
- Мікрокристали злипаються, утворюючи камені.
Камені холестерину жовті, м’які, розсипчасті, якщо вони чисті, світлопроникні. Насправді концентрація холестерину коливається від 25% до 100%. У 20% випадків вони кальциновані.
Під час свого утворення камені залишаються безсимптомними. Вони стають симптоматичними лише в тому випадку, коли вони мігрують і викликають розтягнення везикулярних стінок.
Везикул також відіграє роль у літогенезі:
- він концентрує жовч і, отже, сприяє випаданню опадів.
- він виділяє слиз, яка становить ядра зародків.
Факторами, що сприяють холестериновому жовчнокам'яній хворобі, є:
- окремі фактори:
- належність до певної етнічної групи та/або генетики.
- фактори, пов'язані з навколишнім середовищем:
- ожиріння або швидка втрата ваги.
- дієта: висококалорійна дієта та/або багата поліненасиченими жирними кислотами.
- захворювання (хвороба Крона) та резекції клубової кишки (мальабсорбція жовчних кислот).
- ліки: оральні контрацептиви (естроген), гіполіпідемічні засоби (фібрати) та аналоги соматостатину.
- відсутність глюкуронізації білірубіну.
Пігментний жовчнокам'яна хвороба:
- Некон'югований білірубін не розчиняється у воді.
- Камені утворюються при збільшенні виведення з жовчю некон’югованого білірубіну.
- Потім відбувається утворення твердих каменів чорного кольору, рентгеноконтрастних. Пігментні камені звапнюються в 50% випадків.
- Факторами, що сприяють пігментному жовчнокам'яній хворобі, є:
- існування хронічного гемолізу: хвороба Мінковського-Шафера, велика таласемія, серповидноклітинна анемія.
- існування цирозу, незалежно від етіології.
- хронічні бактеріальні або паразитарні інфекції, незалежно від того, виникають вони перед вродженим або набутим біліарним стенозом (біліо-травні анастомози) чи ні. В останніх випадках утворення пігментних каменів пов’язане з гідролізом кон’югованого білірубіну в жовчі під дією бактеріальних бета-глюкуронідаз.
Діагностика:
АСИМПТОМАТИЧНИЙ ВЕЗИКУЛЯРНИЙ ЛІТІАЗ:
У 80% випадків літіаз є і залишається безсимптомним.
Це часто виявляється випадково:
- рентген живота без підготовки (якщо рентгеноконтрастний).
- або УЗД черевної порожнини.
- ці дві експертизи проводяться для діагностики іншого стану.
СИМПТОМАТИЧНИЙ УСКЛАДНЕНИЙ ВЕЗИКУЛЯРНИЙ ЛІТІАЗ: БІЛІАРНА БОЛЬ ТА ГЕПАТИЧНА КОЛІКА
Клініка:
Симптоматична неускладнена жовчнокам’яна хвороба зустрічається у 15% випадків жовчнокам’яної хвороби і відповідає мобілізації каменів, що спричинить тимчасову механічну перешкоду. Біль - це розтягнення жовчних проток і скорочення жовчного міхура.
Характеристика болю
Характеристика цього болю:
- ділянка: правий або епігастральний підребер’я.
- іррадіація болю:
- передньозадній, що закріплюється у напрямку до основи грудної клітки.
- потім піднімаючись до кінчика лопатки (біль у плечі).
- інтенсивність: сильний біль, з приступообразним посиленням.
- тип: скручування, шліфування.
- іноді викликається прийомом певних продуктів: жирів, яєць, шоколаду.
- пригнічення дихання на вдиху.
- тривалість: кілька годин (але менше 6 годин), спонтанно регресивна.
- відсутність температури та жовтяниці.
- Під час болю або в його кінці клінічний огляд може бути негативним.
- Найчастіше він проявляє біль при пальпації правого підребер’я. Знак Мерфі шукають на пацієнтці в положенні лежачи на спині. Експерт проводить глибоку, натискаючу пальпацію правого підребер’я, поки пацієнт глибоко дихає. Якщо натхнення блокується початком болю, ознака позитивна.
- Іноді виявляють великий безболісний міхур, що відповідає гідрохолецисті, вторинній до защемлення каменю в шийці міхура або в кістозній протоці.
- Захисту та контрактури немає.
- Дотики до тазу - це нормально.
Диференціальні діагнози:
Диференціальними діагнозами є:
- права ниркова коліка, поперекова з низхідним опроміненням.
- виразковий біль, що позначається прийомом їжі.
- гепаталгія: вірусна, токсична, застійна.
- права базальна пневмонія.
Візуалізація:
Рентген живота без підготовки
Рентген живота без підготовки:
- іноді об'єктивні рентгеноконтрастні камені, що виступають у правий підребер'я навпроти 12-го спинного хребця або 1-го поперекового відділу.
- він також може проявляти рефлекторну непрохідність кишечника (газовий розтяг тонкої кишки або товстої кишки).
- про це слід просити якнайменше, оскільки це дуже чутливе і специфічне обстеження при діагностиці жовчнокам’яної хвороби.
- його потрібно проводити пацієнту натщесерце.
- жовчні камені видно у вигляді відлуння:
- мобільний з положенням пацієнта.
- із заднім акустичним тіньовим конусом.
- іноді виявляється “шлам” (жовчний мул), що відповідає седиментації мікролітіаз.
- УЗД також надає інформацію про:
- нормальна везикулярна стінка (менше 2 мм).
- нормальна головна жовчна протока (менше 8 мм).
- відсутність розширення внутрішньопечінкових жовчних проток.
- вона проаналізує зовнішній вигляд печінки, підшлункової залози та нирок.
- Холецистографія представляє інтерес лише для попередньої оцінки можливого лікування розчинником для оцінки функціональності пухирця.
- Техніка: пероральне всмоктування контрастної речовини з елімінацією жовчі за 12-15 годин до рентгенологічного дослідження з центром на підребер'ї.
- Це обстеження може виділити:
- існування неповних зображень, що відповідають розрахункам.
- спорожнення везикула після пробної їжі.
- магістральна жовчна протока після везикулярного скорочення.
- Відсутність везикулярного помутніння може бути наслідком:
- нефункціонуюча пухирчатка.
- погане всмоктування в кишечнику.
- погана екскреція гепатоцитом контрастного продукту.
- або спорожнення везикула перед обстеженням.
- Надійність цього іспиту низька.
- Внутрішньовенна холецистографія складається з внутрішньовенної ін’єкції йодного продукту, що виділяється печінкою.
- Низька надійність та ризик алергічної аварії значно обмежили його використання.
CBC та тести функції печінки є нормальними.
Ускладнення:
Ускладненнями літіазу жовчного міхура є:
- гострий холецистит.
- калькульозний рак жовчного міхура.
- калькульозна міграція в магістральній жовчній протоці:
Лікування:
Лікування нападу печінкової коліки:
Лікування нападу печінкової коліки складається з:
- пероральні спазмолітики та особливо внутрішньовенно:
- поодинці, Спасфон *, простий вісцералгін *.
- або в поєднанні з знеболюючим норамінопірином (Авафортан *, Баралгін *, Вісцералгін форте *).
- пакет льоду.
Запобігання рецидивам забезпечить холецистектомія.
Безсимптомний везикулярний літіаз: утримання:
- В даний час визнано, що безсимптомні камені в жовчному міху не слід лікувати або контролювати. Ризик ускладнень дуже низький, а користь від профілактичного втручання не встановлена.
- Єдиними показаннями, які можуть виправдати профілактичну холецистектомію, є:
- випадок з дітьми (камені майже завжди стають симптоматичними).
Лікування:
- Лікування засноване на застосуванні жовчної кислоти для розчинення холестеринових каменів. Хенодезоксихолеву кислоту (Chénodex *) відмовляються на користь урсодезоксихолевої кислоти (Delursan *, Ursolvan *) у дозі від 8 до 10 мг/добу.
- Лише 20-30% пацієнтів можуть скористатися цим лікуванням, оскільки протипоказання численні:
- розрахунки більше 2 см.
- часті та часті напади печінкової коліки.
- Для зникнення каменю потрібно мінімум 1 рік лікування.
- Невдачі за 1 рік численні (від 50 до 80%).
- Вилікуваних пацієнтів необхідно щороку спостерігати для виявлення рецидивів (30%).
- Причинами відмови є:
- деякі холестеринові камені, хоч і світлопроникні, багаті кальцієм.
- Від 15 до 20% пігментних каменів є радіопрозорими, ці процедури ефективні лише для холестеринових каменів.
- Показання до цього лікування в даний час дуже обмежені. Його можна запропонувати у разі протипоказання до операції.
Екстракорпоральна літотрипсія:
Від лікування позателесною літотрипсією практично відмовляються, оскільки усунення каменів утруднене.
В його основі лежить роздроблення каменів шоком або ультразвуком.
Необхідно пов'язати розсмоктуючий засіб.
Хірургічне лікування:
Хірургічне втручання - це вибір лікування симптоматичних пухирів.
Лапаротомічна холецистектомія:
- Холецистектомія за допомогою лапаротомії найчастіше виконується правильним підреберним підходом і, рідше, надчерепним підходом.
- Це має бути завершено інтраопераційною холангіографією шляхом канюляції кістозної протоки. Це повинно виключити існування каменів у внутрішньопечінковій жовчній протоці.
- Холодна смертність менше 1%.
- Аналіз пластиру холецистектомії є обов’язковим.
Лапароскопічна холецистектомія:
Лапароскопічна холецистектомія в даний час є золотим стандартом лікування.
- Правила проведення операцій на жовчовивідних шляхах такі ж, як і при відкритому шлунку. Можливе проведення інтраопераційної холангіографії.
- Перед операцією пацієнта слід попередити про можливість необхідності конверсії (лапаротомія необхідна в 5% випадків).
- Протипоказаннями є:
- важка дихальна недостатність (пневмоперитонеум).
- історія хірургічного втручання на тому ж місці.
- Переваги численні:
- відсутність рубця.
- відсутність болю або ускладнень стінки.
- раннє відновлення їжі, нетривала госпіталізація та швидке відновлення діяльності.
- 95% холецистектомій при літіазі жовчного міхура проводять за допомогою лапароскопії.