LSG Баден-Вюртемберг, рішення від - L 4 KR 32016 - openJur

Вигадка про схвалення згідно з Розділом 13 (3a) SGB V застосовується лише в тому випадку, якщо заява страхувальника стосується послуг, які в основному є частиною каталогу послуг, передбачених державним медичним страхуванням, тобто, як правило, повинні надаватися медичними страховими компаніями як товари чи послуги. Це не стосується амбулаторних та стаціонарних ліпосакцій.

тенор

Апеляцію позивача на рішення Карлсруе соціального суду від 8 грудня 2015 року відхилено.

Позасудові витрати, включаючи витрати на апеляційне провадження, не підлягають відшкодуванню.

причини

Позивач вимагає відшкодування витрат на проведення амбулаторних та стаціонарних ліпосакцій у приватній клініці на загальну суму 15 271,44 євро плюс відсотки.

Відповідач відмовився взяти на себе витрати на два стаціонарні сеанси ліпосакції рішенням від 24 жовтня 2013 року. Втручання медично не показано. Стан організму, який суб’єктивно сприймається як незаконний, не виправдовує необхідності операції на здоровому тілі. Психічні захворювання також не виправдовували операції. Лікування за допомогою психотерапії здійснюватиметься регулярно.

На прохання відповідача д-р. З. у своїй соціально-медичній заяві від 5 лютого 2014 р. Наявні консервативні методи лікування є достатніми і повинні супроводжуватися додатковими заходами, такими як зниження ваги та ЛФК. Наразі використані терапевтичні варіанти є достатньо ефективними, щоб запобігти прогресуванню захворювання, оскільки фізичне обстеження 1 жовтня 2013 року показало, що ліпедема була ще на першій стадії I (щонайбільше II) ліпедеми, хоча жодного з цих відхиляючихся фізичних результатів виявлено спотворюючий ефект.

Комісія із заперечень відповідача відхилила заперечення позивача з повідомленням про заперечення від 26 березня 2014 року. Відповідно до соціально-медичної думки доктора З. від 5 лютого 2014 року не впізнається. Регламент розділу 13 (3a) SGB V є положенням, яке підпадає під відшкодування витрат. Якщо медична страхова компанія не прийме рішення про заяву у встановлений термін і не надає проміжну інформацію, є право на відшкодування. Незважаючи на те, що повідомлення про відмову не було видано протягом законодавчо встановленого періоду, заявник не поніс жодних витрат аж до повідомлення про відмову, тому не може вимагатись відшкодування витрат.

Відповідач виступив проти позову. Вона подала соціально-медичні заяви д-ра. З. від 22 вересня та 3 грудня 2014 р., Який дотримувався своєї думки у своєму соціально-медичному висновку від 5 лютого 2014 р. Далі відповідач зазначив, що вигадка про затвердження розділу 6 (3а) речення 6 Книги V Соціального кодексу має місце лише в тому випадку, якщо заявка стосується послуги, що належить медичній касі в рамках статутної системи медичного страхування, і якщо вона відповідає вимогам щодо якості та вимог економічної ефективності. Однак у випадку ліпосакції це не є боргом медичної страхової компанії, оскільки це не визнаний метод лікування. Додатковий звіт від 15 січня 2015 року (для оновлення звіту від 6 жовтня 2011 року) також показує, що досі недостатньо доказів ефективності ліпосакції у випадку ліпедеми.

СГ відхилив позов рішенням від 8 грудня 2015 року. Затвердження розділу 13 (3a) SGB V втручається лише в тому випадку, якщо заява застрахованої особи стосується виплат, що виплачуються медичною страховою компанією в рамках системи медичного страхування. Це не стосується стаціонарної чи амбулаторної ліпосакції.

Позивач просив,

Скасувати рішення Соціального суду Карлсруе від 8 грудня 2015 р. Та засудити відповідача, скасувавши його рішення від 24 жовтня 2013 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 26 березня 2014 р., Відняти з цього розміру 15 271,44 євро плюс відсотки у розмірі до чотирьох відсотків до сплати до 1 січня 2015 року.

Відповідач просив,

відхилити апеляційну скаргу.

Відповідач вважає оскаржуване рішення правильним.

Доповідач повідомив залучені сторони про намір Сенату відхилити апеляцію без усного слухання та надав їм можливість висловити свої зауваження. Позивач не погодився на рішення ухвалою та підтвердив свою юридичну думку, також посилаючись на поправку до § 137c SGB V, що набрала чинності 23 липня 2015 року. Відповідач не коментував.

Для отримання детальної інформації про стан справ та суперечку посилаються на судові справи обох нормативно-правових актів, а також справи відповідача. II.

А. Сенат приймає рішення щодо апеляційної скарги позивача після заслуховування сторін відповідно до пункту 4 статті 153 Закону про соціальний суд (SGG), оскільки він одноголосно вважає апеляційну скаргу необґрунтованою, а усне слухання не потрібно. На думку Сенату, юридичний спір не має особливих труднощів у фактичному чи юридичному плані, які слід було б обговорити зі сторонами, що беруть участь в усних слуханнях.

Б. Апеляція, яка є прийнятною відповідно до § 144 SGG та подана у належній формі та у встановлений термін відповідно до § 151 абзацу 1 SGG, також є допустимою в іншому випадку. Зокрема, воно не вимагало схвалення, оскільки позивач вимагає вигоди на суму понад 750,00 євро (розділ 144 (1), речення 1, № 1 SGG), а саме суму 15 271,44 євро.

C. Апеляція заявника є необґрунтованою. СГ справедливо відхилив позов. Рішення відповідача від 24 жовтня 2013 року у формі повідомлення про заперечення від 16 березня 2014 року є законним. Відповідач законно відмовився надати ліпосакцію як натуральну вигоду; Після проведення оперативних заходів у грудні 2014 року позивач не має права на відшкодування витрат, на які він претендує. Це стосується як розділу 13, параграф 3, пункт 1 2. Var SGB V (див. 1.), так і розділу 13, параграф 3a, вирок 7, SGB V (див. 2.).

1. Вимога заявника про відшкодування витрат не випливає із розділу 13 (3) речення 1 2. Var. SGB V. Відповідно до цього стандарту, застрахованій особі відшкодовуються витрати, понесені за послугу, що надається медичною страховою компанією, якщо медична страхова компанія помилково відмовилася від цієї послуги, послуга необхідна, а відмова була причиною витрат.

Ці вимоги не виконуються. Відповідач справедливо відмовився подати позивачу ліпосакцію верхньої та нижньої частини ніг. Отже, позивач не може вимагати, щоб відповідач відшкодував їй витрати, понесені через самозакупну послугу.

Оскільки позов про відшкодування витрат не виходить за рамки відповідної вимоги в натуральній формі, позов про відшкодування витрат відповідно до практики Федерального соціального суду (BSG) передбачає, що самозабезпечення лікування є однією з переваг, які медичні страхові компанії зазвичай мають надавати як матеріал або послугу ( встановлена судова практика, див., наприклад, BSG, рішення від 28 лютого 2008 р. - B 1 KR 16/07 R - юрисдикція та 7 травня 2013 р. - B 1 KR 44/12 R - юриспруденція). Тут цього немає як щодо амбулаторної ліпосакції зовнішніх стегон з обох боків, проведеної 18 грудня 2014 р. (Див. А), так і стаціонарної ліпосакції гомілок з обох боків та передньої та внутрішньої частини стегон з обох сторін 15 та 16 грудня 2014 р. (Див. Також під б). Позов не випливає з розділу 2 (1a) SGB V (див. Під c). Нарешті, в деяких випадках рахунки-фактури, що відображають відшкодовувані витрати, відсутні (див. Г).

Позивач мав захворювання у значенні розділу 27 (1) SGB V. Вона страждала синдромом ліпедеми як на стегнах, так і на гомілках. Це випливає з експертного висновку Dr. Z. від 14 жовтня 2013 р. Скарга являє собою хворобу за змістом розділу 27 (1) SGB V, оскільки фізичний стан заявника було враховано скаргою на біль, що є порушенням функцій організму нерегулярний стан, що вимагає фізичного лікування.

aa) Застереження щодо дозволу в розділі 135 (1) SGB V тут має значення. Методом обстеження та лікування в цьому сенсі є систематична процедура обстеження та лікування захворювання, заснована на теоретично-науковій концепції (BSG, рішення від 23 липня 1998 р. - B 1 KR 19/96 R - та 28 березня 2000 р. - B 1 KR 11/98 R - обидва юри). Медичний огляд та метод лікування є новим у цьому сенсі, якщо він не вказаний як платна послуга в Єдиному стандарті оцінки контрактних медичних послуг (EBM) на час лікування, і тому не є предметом обов'язкової медичної допомоги (див. § 9, параграф 1 Літера a регламенту GBA; також BSG, рішення від 14 грудня 2006 р. - B 1 KR 12/06 R - юрисдикція).

Ці передумови надані для ліпосакції. Ліпосакція - самостійний метод лікування. Цей спосіб лікування також є новим. Тому що це не відображається в EBM як платна послуга. GBA не рекомендує проводити ліпосакцію. У застосовних методичних рекомендаціях у версії від 17 січня 2006 р. Тест та позитивна оцінка ліпосакції не включені.

bb) Заявник не може базувати свою вимогу на відшкодуванні витрат на амбулаторне лікування з ліпосакцією на відмові системи. Немає такого.

вв) Також про так званий рідкісний випадок, коли хвороба та її лікування ухиляються від систематичних досліджень і в яких слід розглянути розширене зобов’язання медичних страхових компаній (BSG, рішення від 27 березня 2007 р. - B 1 KR 17/06 R –Юрис), тут справа не в цьому. Захворювання (ліпедема ніг), яке є у заявника, не є рідкісним захворюванням.

Ліпосакція не відповідає - вже дуже принципово - необхідним вимогам до якості, які мають бути передбачені методом лікування, який проводиться за рахунок державного медичного страхування (також LSG Рейнланд-Пфальц, рішення від 5 лютого 2015 р. - L 5 KR 228/13 - та LSG Баварія, Рішення від 8 квітня 2015 р. - L 5 KR 81/14 - обидва юрисдикції). У своєму рішенні від 27 квітня 2012 року (L 4 KR 595/11, локал. Цит.; Підтверджене рішенням Сенату від 14 червня 2013 року - L 4 KR 84/13), Сенат не публікував; див. Також рішення Сенату від 1 Березень 2013 р. - L 4 KR 3517/11 -, юрисдикція) виконано:

Цей результат не суперечить рішенню BSG від 16 грудня 2008 р. (B 1 KR 11/08 R, loc. Cit.), Як Сенат вже зазначав у рішенні від 27 квітня 2011 р. (Loc. Cit.):

Синдром ліпедеми позивача не досяг такого ступеня тяжкості (див. BSG, рішення від 16 грудня 2008 р. - B 1 KR 11/08 R - юрисдикція). У цьому відношенні не має значення, чи були для позивача доступні консервативні методи лікування як загальновизнане медичне стандартне лікування, яке було перспективним.

г) Вимога про відшкодування позивачем втратила чинність щодо рахунку від Privatklinik P. GmbH на оплату проживання від 17 грудня 2014 року та щодо рахунку від Dr. Sch. для “загальної анестезії” від 26 грудня 2014 року ще й тому, що мова не йде про рахунки-фактури, які показують відшкодовувані витрати.

Рахунки, подані позивачем від Privatklinik P. GmbH на витрати на проживання від 17 грудня 2014 року та від Dr. Sch. від 26 грудня 2014 року не включають жодну послугу, зазначену в графіку зборів Вони також не містять посади для відшкодування витрат, а лише називають фіксовану ставку. Однак замість винагороди за окремі послуги точно неприпустимо стягувати фіксовану плату без посилання на перелік послуг GOÄ та встановлювати фіксовану ставку для відшкодування витрат (див. BSG, місце, цит.). Тим не менше - без позитивного знання цієї правової ситуації - пацієнт може вимагати повернення виплат від лікаря, навіть якщо він задоволений результатом операції (див. Федеральний суд [BGH], рішення від 23 березня 2006 р. - III ZR 223/05 - юрисдикція ).

2. Позов позивача не випливає із речення 7 Розділу 13 (3a) SGB V.

Відповідно до розділу 13 (3a) речення 1 SGB V, яке було введено в дію з 26 лютого 2013 року законом про поліпшення прав пацієнтів від 20 лютого 2013 року (Федеральний вісник закону I, с. 277), медична страхова компанія прийняти рішення щодо заявки на отримання пільг швидко, не пізніше ніж протягом трьох тижнів після отримання заяви або, у випадках, коли експертний висновок, зокрема від MDK, отриманий, протягом п’яти тижнів після отримання заяви. Якщо медична страхова компанія вважає експертний висновок необхідним, вона повинна негайно отримати його та повідомити про це бенефіціарів (розділ 13 (3a), речення 2 SGB V). MDK надає висновок експерта протягом трьох тижнів (розділ 13, параграф 3a, пункт 3, SGB V). Якщо медична страхова компанія не може виконати термін згідно з реченням 1, вона вчасно повідомляє про це бенефіціарів, викладаючи причини (розділ 13 (3a), речення 5 SGB V). Якщо достатньо підстав не вказано, послуга вважається схваленою після закінчення терміну відповідно до розділу 13 (3a) речення 6 SGB V. Якщо особи, які мають право на пільги, самостійно закуплять необхідну послугу після встановленого терміну, медична страхова компанія зобов'язана відшкодувати витрати, понесені відповідно до розділу 13 (3a) речення 7 SGB V.

аа) Заяву у значенні розділу 13 (3а) речення 1 SGB V було подано з листом позивача від 8 вересня 2013 р., який, відповідно до квитанції про отримання, був отриманий відповідачем 11 вересня 2013 р. Кінцевий термін розділу 13, пункту 3a, пункту 1 SGB V почав діяти 12 вересня 2013 року (розділ 26, параграф 1, Десята книга Соціального кодексу [SGB X] разом із розділом 187, параграф 1 Цивільного кодексу [BGB]; пор. Рішення від 8 березня 2016 р. - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen, рішення від 23 травня 2014 р. - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6; Noftz, у: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V граничний номер 58i [березень 2014]). Адміністративна процедура відкривається заявою (пор. § 18 речення 2 No 1 SGB X), в рамках якої орган влади тоді зобов’язаний з’ясувати факти (§ 20 SGB X), завдяки чому застрахована особа зобов’язана співпрацювати (§§ 60 і далі. Перша книга Соціального кодексу [SGB I], розділ 21, параграф 2, SGB X.

bb) Сфера застосування розділу 13 (3a) SGB V не відкрита (див. резолюцію Сенату від 29 квітня 2016 р. - L 4 KR 4368/15 - юрисдикція, Rn. 46 ff).

Обмежений обсяг розділу 13 (3a) SGB V також підкріплюється систематичним аргументом (щодо цього також Соціального суду Дортмунда, рішення від 16 липня 2014 р. - S 40 KR 742/14 ER - юрисдикція, Rn. 20). В принципі, положення Розділу 13 SGB V регулюють лише вимоги про відшкодування витрат на послуги, що самостійно закупляються, що входять до каталогу послуг державного медичного страхування (BSG, рішення від 25 вересня 2000 р. - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG, Рішення від 4 квітня 2006 р. - B 1 KR 12/05 R - юрисдикція, граничний номер 14 з додатковими посиланнями; BSG, рішення від 30 червня 2009 р. - B 1 KR 19/08 R - юрисдикційний суд, маргінальний номер 10); виняток - це лише частина сфери дії розділу 13 (3) SGB V; Позов про відшкодування витрат на послуги, що не входять в каталог послуг, можна розглядати лише у вузьких межах (про це, наприклад, Helbig, у: jurisPK-SGB V, 3-е видання 2016 р., § 13 граничний номер 40 з подальшими посиланнями). Це вузьке і остаточне правило винятку. З формулювання розділу 13 (3a) SGB V або з юридичних матеріалів не можна зробити висновок, що законодавець хотів це розширити, додавши пункт 3a (також Соціальний суд Дортмунда, рішення від 16 липня 2014 р. - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).

Це особливо вірно, якщо взяти до уваги, що законодавець спирався на регламент розділу 15, книга 9 Кодексу соціального страхування (SGB IX) як модель при створенні розділу 13 (3a) SGB V (друкарня Бундестагу 17/10488, с. 32 ). Однак у розділі 15 книги IX Соціального кодексу визнано, що стандарт передбачає наявність права на натуральну допомогу (BSG, рішення від 7 травня 2013 р. - B 1 KR 12/12 R - юрисдикція, Rn. 9; BSG, рішення від 7 травня 2013 р. - B 1 KR 53/12 R - juris, Rn.9; LSG Baden-Württemberg, рішення від 22 жовтня 2013 р. - L 13 R 2947/12 - juris, Rn. 28).

(2) Відповідно до вищезазначеного, ліпосакції не охоплюються вимогою в натуральній формі до медичних страхових компаній, тому вони не можуть бути предметом вигаданого затвердження відповідно до розділу 13 (3а) речення 6 Книги Соціального кодексу V.

2. Оскільки позивач вже не претендує на відшкодування витрат, вона також не може досягти успіху за допомогою заяви про відсотки.

D. Рішення про витрати базується на розділі 193, пункт 1, пункт 1, пункт 4 SGG.

E. Перегляд заборонявся, оскільки для цього немає причин (див. § 160, параграф 2 SGG).