Медичне страхування Коли страховий випадок є приватним медичним страхуванням?

Головною передумовою виплат у приватному медичному страхуванні є настання страхового випадку (§ 1, п. 2, речення 1, 4 MBKK) протягом страхового періоду (§ 2 MBKK). Страховий випадок - це медично необхідне лікування через хворобу або наслідки нещасного випадку (§ 1, п. 2, речення 1 МБКК). Крім того, обстеження та медично необхідні методи лікування у зв'язку з вагітністю та пологами, а також амбулаторні профілактичні огляди відповідно до законодавчо запроваджених програм (§ 1, п. 2 S. 4 a та b MBKK) вважаються страховими випадками. Часто між страховиком та страховиком виникає суперечка щодо того, чи існує страховий випадок чи ні. У статті розглядаються найважливіші проблеми

Що таке хвороба?

Хвороба - це ненормальний, нерегулярний стан тіла або розуму, що спричиняє не зовсім незначні порушення фізичних або психічних функцій (зовсім недавно BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 з приміткою Марлоу). Поняття хвороби слід розуміти об'єктивно. Не має значення, чи відчуває ООН нездужання

Ожиріння або ожиріння (BGH VersR 79, 221), стерильність (BGH VersR 87, 278 = r + s 87, 80), еректильна дисфункція (OLG Karlsruhe VersR 03, 1432, наскільки це пов'язано з органікою) розглядаються як хвороби Функціональний розлад; str.), Синдром хронічної втоми (CMS або CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). Наприклад, мімічні зморшки не є хворобою (LG Cologne VersR 83, 388)

Що таке лікувальне лікування?

Будь-яка медична діяльність, яка В

спричинене хворобою, про яку йдеться, за умови, що характер послуги лікаря входить у сферу медично необхідної медичної допомоги та

полегшення (що включає не тільки негайне послаблення самого захворювального стану, але також наслідки захворювання [полегшення]) або

у разі невиліковних хвороб до простого Запобігання загострення (останній час BGH VersR 04, 588).

Що є предметом лікувального лікування?

Предметом лікування повинен бути лікар Зміна фізичного або психічного стану застрахованої особи. Тому одне лише усунення хвороботворних факторів навколишнього середовища не є лікувальним лікуванням. Це також застосовується, якщо мова не йде про запобіжний захід, але гострий недуга може бути вилікуваний або полегшений шляхом впливу на навколишнє середовище (наприклад, відсутність відшкодування витрат на боротьбу з кліщами домашнього пилу, OLG Frankfurt a.M. VersR 95, 651). В

Що належить до терапевтичного лікування?

Належить до лікувального лікування не тільки терапевтичні (= "Лікування"), але в принципі також всі діагностичні (= "Розпізнавання") Заходи. Медичні огляди, спрямовані на виявлення стану, що проявляється певними симптомами, також є частиною необхідного лікування, навіть якщо

терапія терпить затримку або

обстеження спочатку призводить до помилкового, неповного або навіть негативного діагнозу.

Коли починається лікування?

Отже, початок терапевтичного лікування - а разом із ним і страховий випадок - це вже перший медичний огляд, перший медичний захід, спрямований на визнання стану. Не має значення, чи був остаточний і правильний діагноз поставлений негайно, або лише після подальших обстежень та фактичних терапевтичних заходів. В

Якщо лікування застосовується виключно для інших цілей (наприклад, для стерилізації, косметичної хірургії, переривання вагітності, якщо немає медичних показань) лікування та полегшення не існує.

Коли лікування необхідне з медичної точки зору? ?

Найбільш суперечливим і найскладнішим елементом є медична необхідність. За словами Х.М., медично необхідне лікування є в будь-якому випадку, якщо воно є В

відповідно до об'єктивних медичних висновків та

медичні знання

на момент надання медичної допомоги

виправдано було вважати це необхідним (зовсім недавно BGH VersR 06, 535 = VK 06, 58 з приміткою Марлоу).

Коли доцільно вважати лікування необхідним?

Як правило, можна передбачити медичну потребу в лікуванні, якщо доступний метод лікування, який застосовувався саме для цього підходить полягає в тому, щоб вилікувати, полегшити або запобігти погіршенню захворювання. Якщо ця придатність була встановлена на основі медичних знань, обов'язок ВР також вступити фундаментально. Отже, вирішальним фактором для медичної необхідності є - у юридичному спорі, якщо це необхідно, ретроспективно надавати експерт - Прогноз придатності терапевтичне лікування на той час це проводилося відповідно до об’єктивних медичних висновків та знань. Слід застосовувати об'єктивний стандарт. Отже, це не залежить ні від думки ООН, ні від думки одного лише лікуючого лікаря. Також не має значення, чи насправді був якийсь зцілювальний успіх в результаті лікування

Практична примітка: Якщо ВР відмовляється взяти на себе витрати, спір може бути оголошений лікареві через вимогу про відшкодування витрат на лікування

Придатність з певним прогнозом успіху

До речі, придатність з прогнозом успіху не зовсім малоймовірна до 15 відсотків

Для серйозних, небезпечних для життя невиліковних захворювань (наприклад, ВІЛ-інфекція) може бути достатньою для припущення медичної необхідності не тільки дуже малої (успішної) ймовірності лікування, за умови, що воно ґрунтується на зрозумілий з медичної точки зору підхід заснована, яка здатна пояснити передбачуваний спосіб дії лікування на бажану мету лікування, таким чином, щонайменше, робить такий спосіб дії імовірним (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457).

Це про a не життєво важливе лікування, наприклад, у випадку заходів із штучного запліднення, які навіть не підходять для лікування хвороби, а лише для полегшення її наслідків, згідно з так званим рішенням БГГ про другу дитину цього має бути достатньо, якщо це медично - загальновизнаний метод лікування Існує індивідуальна ймовірність успіху в 15 відсотків, щоб зробити обґрунтованим вважати цей захід медично необхідним (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13).

Тоді ступінь адекватного прогнозу успіху повинна регулярно становити від не зовсім малоймовірної до 15 відсотків

Як оцінювати прогноз успіху?

Придатність терапевтичного лікування слід оцінювати відповідно до медичних, а не лише відповідно до загально науково визнаних, тобто загальноприйнятих медичних знань (BGH VersR 93, 957 = r + s 93, 351 про неефективність так званого наукового застереження в § 5, пункт 1 f МБКК 76). Є там дорівнює врахувати обидва висновки, які вважаються науково підтвердженими або визнаними в медичних дослідженнях та навчанні (т. зв. Звичайна медицина), а також ті, що знаходяться в зоні т. зв. Альтернативна медицина виникли або виникли в результаті застосування "Сторонні методи" представляють (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457). В

Отже, для оцінки медичної потреби є нінеобхідний звичайний медичний доказ ефективності. Це цілком достатньо, але також і відповідно до знань та принципів нетрадиційної медицини. В

Що актуально в альтернативній медицині?В

При оцінці медичної необхідності з точки зору альтернативна медицина повинна так званий. Внутрішній розгляд відповідно. Це означає, що фахівець - який сам може бути звичайним лікарем - повинен зосередитись виключно на результатах нетрадиційної медицини. Тоді попросіть про т.зв. Внутрішнє визнання. Експерт повинен це пояснити, В

чи можна відповідне лікування призначити встановленому напрямку альтернативної медицини та

чи визнано це переважно в цьому напрямку.

Якщо це не так, слід пояснити, чи існують інші переважно визнані методи в альтернативній медицині за призначенням: В

Якщо це так, медична необхідність конкретного лікування буде заперечена.

В іншому випадку (не існує переважно визнаного методу лікування), це залежить від того, чи метод заснований на серйозному підході, який зрозумілий для представників відповідного напрямку і досі не виявився непридатним.

Практична примітка: Зверніть увагу на правильний підбір експерта. За необхідності його слід відхилити через попереднє визначення (Інтернет-дослідження його публікацій)

Чи слід враховувати міркування щодо вартості?

Згідно з так званим рішенням приватної клініки BGH (VersR 03, 581), тлумачення поняття медичної необхідності випливає з точки зору відповідного середнього значення В.Н. не обмежується найдешевшим лікуванням. Отже, якщо є два способи лікування, що мають однакову цінність, але відрізняються за вартістю в кілька разів, медично необхідний більш сприятливий: аспекти витрат не відіграють ролі в цьому відношенні

ВР не має права скорочувати винагороду у разі надмірної винагороди відповідно до § 5, параграф 2 MBKK 94 (BGH VersR 03, 581). BGH також добросовісно обмежив витрати відповідно до § 242 BGB до окремих окремих випадків (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13). В

докладніше на цю тему

Інформаційний бюлетень ВК

Підпишіться на всі публікації від VK як безкоштовну послугу електронною поштою. > більше