Медичне страхування - застрахована особа має право на операцію на шлунку
Регіональний соціальний суд Рейнланд-Пфальц - Az.: L 5 KR 325/12 - рішення від 09.01.2014
1. Після апеляції позивача рішення соціального суду Тріра від 24 жовтня 2012 року, а також рішення відповідача від 25 липня 2011 року у формі повідомлення про заперечення від 1 грудня 2011 року скасовано. Відповідач засуджений до надання позивачу операції на перев'язуванні шлунка.
2. Відповідач повинен відшкодувати позивачеві позасудові витрати обох судових дій.
3. Перегляд заборонений.
Правопорушення
Твердження про операцію на шлунковому ділянці є суперечливим.
Лікар медичної служби медичного страхування (MDK) д-р М. заявила у своїй доповіді на основі файлів від липня 2011 року: Відсутність втрати ваги в контексті програми Mobilis говорить проти високого рівня відповідності. З представленого протоколу про дієту у Фрайбурзі з’ясувалося, що позивач продовжував віддавати перевагу висококалорійній/енергетично щільній їжі, і не було структурованої програми вправ у сенсі тренувань на витривалість/силу після завершення програми Mobilis. Не можна вважати достатньою мотивацією та дотриманням баріатричної хірургії. Рефлюксна хвороба, заявлена позивачем, є протипоказанням до хірургічної операції на шлунку. На підставі цього відповідач відмовився надати хірургічне лікування рішенням від 25 липня 2011 року.
Для обґрунтування свого заперечення позивач подав довідку від лікарів Dres M./S. від серпня 2011 р., згідно з яким клінічні висновки в даний час не свідчать про наявність рефлюксної хвороби. Позивач також подав відповідачу остаточний звіт про програму підготовки Mobilis з жовтня 2010 року, де серед іншого зазначається: Відповідно до списків відвідуваності, позивач мав коефіцієнт участі 90% при встановленому відсотку не менше 75%. Мета заходу не була досягнута через відсутність зменшення ваги. Позивача це не повинно знеохочувати.
З цією метою позивач подав заяву проф. Д-ра П.Д./проф. Д-ра Д.Д. з клініки М. в Т. від вересня 2013 р., В якій зазначено: Неправда, що позивач не має захворювань у сенсі метаболічного синдрому існувати. В даний час позивач має незначно підвищене значення глюкози натще як супутнє захворювання ожиріння, що свідчить про певну резистентність до інсуліну. Також спостерігається артеріальна гіпертензія та помірна гіпертрофія лівого шлуночка, апное сну, жирова печінка, артроз колінного суглоба та періодичні набряки гомілки. Критерії вказівки на баріатричну операцію згідно з рекомендацією S3 щодо хірургії ожиріння дотримані. Припущення доктора В. про те, що консервативна терапія, особливо щодо зміни дієти, не вичерпано, не відповідає фактам. Позивач послідовно виконував програму Mobilis. Він пройшов послідовне та постійне консультування з питань харчування, ЛФК та поведінкову терапію. Під час слухання Сенат вказав, що, беручи до уваги цю думку, може бути розглянуто обвинувальний вирок підсудного.
Позивач стверджує: Думка доктора В. не переконлива, оскільки це випливає із заяв професора д-ра П. Д./проф. Д-ра Д. Д. від вересня 2013 року. Звинувачення доктора В. щодо недостатньої стійкості стосується виключно різних підходів до дієти, ефективність яких з точки зору сталого зниження ваги є дуже суперечливою.
Позивач просить скасувати рішення С. Г. Трієра від 24 жовтня 2012 р. Та рішення відповідача від 25 липня 2011 р. У вигляді повідомлення про заперечення від 1 грудня 2011 р., А відповідачу призначити покарання щодо надання йому оперативного зменшення шлунку як вигоди в натурі.
Відповідач пропонує апеляційну скаргу відхилити.
Вона вважає оскаржуване рішення правильним.
На додачу до фактів робиться посилання на адміністративні справи відповідача та судові справи, які за своїм суттєвим змістом були предметом усного слухання та консультації.
Причини прийняття рішення
Апеляція, дозволена згідно з §§ 143§, 151 Закону про соціальний суд - SGG - є обґрунтованою. Позивач має право на бажану операцію на шлунку.
Згідно з думкою доктора В., ІМТ позивача становить 39,25 кг/м2. Він також має пов'язані з ожирінням вторинні/супутні захворювання. Після застигання доктора В. він страждає на артроз колінного суглоба, жирову печінку та апное сну. У будь-якому випадку жирова печінка та апное сну є вторинними або супутніми захворюваннями ожиріння. Як наголошував доктор В. на сторінці 11 свого звіту, жирова печінка очевидна у зв'язку з надмірною вагою. Також можливий причинно-наслідковий зв'язок апное уві сні з надмірною вагою. Той факт, що зв’язок між ожирінням та синдромом апное уві сні не доведений з абсолютною впевненістю (згідно з доктором В. с. 12), є нешкідливим, оскільки, як це зазвичай буває у соціальному законодавстві, ймовірність причинного зв’язку є достатньою. Чи може артроз колінного суглоба також бути наслідком (принаймні у сенсі значної супутньої причини) ожиріння, у цій ситуації може залишатися відкритим.
Позивач не може нести відповідальність за відсутність участі у "достатньо структурованій" руховій терапії. Окрім того, що позивач не може займатися низкою видів спорту через остеоартроз колінного суглоба, він достовірно стверджує, що регулярно піднімається сходами, гуляє, працює в саду та їздить на велосипеді. Чому щотижнева спортивна діяльність, яка триває дві-три години, не повинна бути достатньою в цьому контексті, незрозуміло. Сенат також слідує переконливій думці лікарів професора д-ра П.Д./проф. Д-ра Д.Д. від вересня 2013 року. Він уповноважений грунтовно висувати свою переконаність на медичному висновку, який суперечить висновку суду Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10th edition. § 128 Rn 7g). Якщо врахувати всі обставини, необхідний розгляд призводить до того, що залежно від типу та тяжкості захворювання, терміновості втручання, пов'язаних ризиків та очікуваних переваг хірургічного втручання на шлунку, це необхідно у значенні остаточного співвідношення.
Рішення про витрати випливає із § 193 SGG.
Перегляд заборонений, оскільки вимоги § 160 SGG не передують.