Медичний пристрій для зараження Mycobacterium chimaera як походження
Mycobacterium chimaera в гігієні лікарні
Як медичний виріб може стати джерелом інфекції
Лікар. Біргіт Опперманн
Професор Сакс, 50 авторів працювали разом по всьому світу та провели дослідження, щоб дослідити, де джерело інфекцій після операцій на серцевих клапанах. Що спонукало до дослідження такого масштабу?
Міждисциплінарні дослідження, навіть у більшому масштабі, збільшуються, оскільки ми можемо відповісти лише на деякі питання таким чином. Однак у цьому випадку слід говорити про надзвичайну ситуацію, яка вимагає з'ясування причин. Через кілька років після операції у деяких пацієнтів, у яких був серцевий клапан, раптово захворювання поширилося по всьому тілу, в деяких випадках - із летальним наслідком. Незабаром з'ясувалося, що їх спровокував певний мікроб - Mycobacterium chimaera. Але ця бактерія живе практично скрізь у стоячій воді, вона росте дуже повільно і до того часу ніколи не була пов’язана з такими інфекціями. Тому дослідники з усього світу хотіли з’ясувати, як ці мікроби можуть викликати інфекцію в штучних клапанах серця.
Яким був ваш висновок у дослідженні?
Результати дозволяють зробити висновок, що джерелом інфекції був медичний пристрій, а саме теплообмінники, що використовуються в таких операціях. Коли ми замінюємо серцевий клапан, ми працюємо з апаратом серцево-легені, який замінює функції органів. Кров охолоджується в пристрої, і її потрібно довести до потрібної температури, перш ніж вона зможе потрапити назад в організм. Це робота охолоджувача опалення. Він передає тепло за допомогою регульованого температурою циклу води - і це, зрештою, є джерелом зараження.
Як бактерії потрапили з пристрою в операційну?
Вода кружляє в пристрої. Mycobacterium chimaera утворює біоплівки на штучних поверхнях, таких як лінії в пристрої, і може вижити там дуже довго. З фізичних причин бактерія концентрується десять тисяч разів на поверхні води. Звідти бактерії кружляють у повітрі крихітними крапельками, оскільки вентилятори працюють і в охолоджувачах опалення. І цей потік повітря переносить бактерії в операційне поле. Якщо вони контактують там із штучною поверхнею серцевого клапана, вони цього дотримуються і разом із ним потрапляють в тіло пацієнта. Вони можуть розвиватися там ще довго після операції і зростати до такої великої кількості, що заражають все тіло.
Це звучить як ціла низка факторів, які мають об’єднатися ...
Так, вам дійсно доведеться використовувати образ швейцарської сирної моделі: подія відбувається лише тоді, коли скибочки сиру Емменталер розташовані навмання таким чином, що всі отвори знаходяться безпосередньо один за одним. Але практика показує, що цей малоймовірний випадок, очевидно, трапляється і в сучасному медичному середовищі.
І як ці особливі мікобактерії потрапили в нагрівальний кулер?
Щоб відповісти на це, у нас є генетичний метод, який називається секвенуванням цілого геному, за допомогою якого ми можемо диференціювати окремі штами виду бактерій. Було досліджено 250 зразків, відібраних у всьому світі. Було показано, що точно такий самий бактеріальний штам був виявлений у зразках постраждалих пацієнтів, у охолоджувачах нагрівання, а також у виробничому приміщенні приладів. Лише одна проба від одного пацієнта містила інший штам. Це означає, що найважливіші мікроби надходили від пристрою. І оскільки тип пристрою, який найбільше постраждав, виробляється світовим виробником, що домінує на ринку, а бактеріальний штам був виявлений на його виробничому майданчику, найімовірніше, що інфекційний штам потрапив в обіг саме звідти.
Чи можна виключити всі інші джерела інфекції на основі результатів?
Так, зараження викликає радіатор опалення. З'ясувалося, що нове обладнання інших виробників також було забруднене.
Мікроби також можуть потрапляти в пристрої під час використання?
Це в основному можливо.
Що зараз роблять користувачі, щоб запобігти подальшим зараженням?
Ми не можемо обійтися без пристроїв та їх функцій. Видалення бактерій з кругообігу води повинно бути неможливим. Для середовища, яка передає тепло крові, в даний час немає альтернативи. Тому ми закрили пристрої таким чином, що більше немає жодної тяги, яка могла б перенести аерозоль в робоче поле. Якщо це було структурно можливо, інші лікарні розмістили охолоджувачі опалення в іншому приміщенні.
Скільки виробників випускають на ринок такі охолоджувачі?
Є лише декілька. У нашому дослідженні ми виявили мікроби в пристроях двох виробників. Однак одна з них займає близько 80 відсотків світового ринку цих пристроїв.
Що повинні робити виробники, щоб їх пристрої не становили загрози?
Це складне завдання, яке передбачає зусилля. Оскільки прилади не можуть експлуатуватися з дистильованою водою з технічних причин, у виробничих умовах слід використовувати принаймні стерилізовану, наприклад кип’ячену воду. Крім того, зразки повинні бути відібрані у пристроїв, а пристрої повинні бути розміщені на ринку лише за наявності доказів того, що вони не містять мікобактерій. Однак, оскільки бактерії ростуть так повільно, така перевірка займає до шести тижнів. Крім того, виробникам доведеться адаптувати інструкції для користувачів.
На що користувачі повинні звертати увагу при використанні таких пристроїв?
У лікарні слід переконатись, що пристрої не забруднюються водопровідною водою - оскільки в цьому природним чином можуть бути виявлені і мікобактерії, але вони не завдають шкоди, якщо потрапляють у шлунково-кишковий тракт. І виробник повинен би вказати, що відпрацьоване повітря від пристрою не повинно змішуватися з повітрям в операційній.
Як можна запобігти таким інфекціям, як описана в майбутньому?
Навряд чи це можна запобігти, оскільки ніхто не може передбачити майбутню мікробіологічну проблему. Що стосується мікобактерій, ми також зіткнулися з абсолютно новим явищем. Але приклад показав нам, що ми могли б зробити краще, якщо подібна проблема повториться знову.
Що там можна оптимізувати?
Ми недостатньо добре організовані на міжнародному рівні, щоб протистояти небезпеці, пов’язаній з медичними виробами. У світовій економіці пристрої поширюються скрізь, навіть за межами національних кордонів, в межах яких відповідають різні органи влади, а користувачі діють по-різному. Як тільки виникають проблеми, система стає надто складною та недостатньо проникною для швидкого з'ясування причини. Якщо ми виявляємо проблему в нашій лікарні, негайно створюється міждисциплінарна група, яка займається нею та знаходить рішення. У нинішньому випадку це було нелегко можливо в міжнародному середовищі - перші зараження відбулися в 2011 році, і пройшло багато часу, перш ніж ми отримали сьогоднішні результати.
Що ви рекомендуєте виробникам?
Кожен пристрій має багато ризиків, деякі з яких можна оцінити заздалегідь. Мікробіологічні проблеми, зокрема, часом важко передбачити. Але якщо вони все-таки трапляються, виробники повинні мати з ними відкриту справу та шукати рішення, контактуючи з владою та, якщо потрібно, з наукою. Це, безумовно, важко через переважну конкуренцію та побоювання втрати іміджу. Але у нас з нами одна і та ж тема. У лікарняному середовищі також спостерігається конкурентна ситуація. З нашого досвіду, відкрите спілкування з фактом зараження наших пацієнтів, як правило, приносило користь нашому іміджу. У нас була проблема, але ми вирішили її якомога швидше.
Чи будуть проводитися додаткові дослідження щодо Mycobacterium chimaera?
На лікарняному рівні проблема вирішена для нас, і ми контактуємо зі швейцарською владою, щоб отримати проблему під контролем по всій країні. На міжнародному рівні важче залучити виробників через владу. На науковому рівні ми хочемо уточнити, чи існують інші вроджені нешкідливі мікроби, які можуть виявити прогалини в медичній системі, через які вони можуть поширюватися та ставати небезпечними.
Наскільки важливі такі випадки у вашому повсякденному житті, як лікар лікар-гігієніст?
Важливо вирішувати такі гострі проблеми і вчитися на них. Але ви повинні бачити, що набагато більший виклик полягає не в технічній, а в людській сфері. Не оприлюднюючи близько 100 заражень Mycobacterium chimaera, слід бачити, що погана гігієна рук у лікарнях спричинює набагато більше інфекцій.