Медико-хірургічне лікування септичного артриту - Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Септичний артрит - це надзвичайна медична допомога, яку важко діагностувати. Захворюваність у Європі становить 2–10/100 000 чоловік/рік. 1,2 При 10–15% смертності та значній захворюваності необхідне раннє лікування. 3 Інфекція гематогенна, травмуюча шляхом прямого посіву або ятрогенна. 2

Ураження є моноартикулярним у 80% випадків, вражаючи переважно коліно, стегно або плече, але можуть бути уражені й інші суглоби. 4 Поліартикулярна інфекція, яка спостерігається переважно у імунодепресивних пацієнтів, залишається рідкістю. Діагноз септичного артриту ґрунтується на клінічній підозрі на наявність одного або декількох еритематозних і болючих суглобів з функціональним обмеженням, підтвердженим виявленням збудника: бактерій, грибка/дріжджів або мікобактерій у суглобовій рідині. Гарячковий стан, який також може спостерігатися при мікрокристалічних артропатіях, особливо при псевдоподагрі, присутній лише у 50% випадків та озноб у 19%. 4 Бактеріальні мікроорганізми є у 50% випадків золотистим стафілококом, у 20% - головним чином стрептококом групи А (Streptococcus pyogenes), за якими йдуть групи B, C, F та G. Грамотрицальні бактерії відповідають за 5-10% септичного артриту і мають тенденцію впливати на пацієнта літнього віку. Нарешті, атипові інфекції, пов’язані з гонококом або туберкульозом, рідкісні. Що стосується грибкових інфекцій, то вони в основному спостерігаються у імунодепресивного пацієнта.

Культура суглобової рідини має чутливість 66-95% при негонококовому артриті, але у останнього вона становить лише 25-50%. Пляма по Граму, яку ми отримуємо першою, є дуже специфічною, але не дуже чутливою: від 15 до 40% 5, що підсилює важливість клінічного судження для встановлення діагнозу. Аналогічно, наявність кристалів при цитопатичному аналізі суглобової рідини не виключає септичного артриту. Хоча як специфічний, як правило, присутній запальний синдром з підвищеною швидкістю осідання, С-реактивним білком (СРБ), а також лейкоцитозом. Основними факторами ризику розвитку септичного артриту є ревматоїдний артрит, імунодепресивна терапія, наявність протеза суглоба, алкоголізм та внутрішньовенне вживання наркотиків. Навантаження останнього варіюється залежно від особливостей лікаря та географічний район.

Медичне або хірургічне лікування ?

Рання терапія септичного артриту допомагає обмежити руйнування суглобів, що спостерігається вже через 24-48 годин після початку інфекції. Британські рекомендації щодо лікування хворобливого суглоба у дорослих включають діагностику пункції суглоба, яку за наявності протеза можуть виконувати хірурги-ортопеди та аналіз синовіальної рідини. Двома основними етапами у разі внутрішньосуглобової інфекції є евакуація гнійного ексудату із зараженого суглоба з подальшою антибіотикотерапією. 7 На цьому першому етапі клінічна практика варіюється від повторних пункцій, періодичного внутрішньосуглобового промивання, артротомії та артроскопії. Внутрішньосуглобовий промивання пункцією (арроцентез) є найпростішим, найменш інвазивним методом і пов’язаний із зниженням захворюваності, проте його часто критикують, вважаючи менш ефективним, головним чином тому, що він не дозволяє евакуювати псевдомембрани або об’ємне сміття. Що стосується стегна, зважаючи на труднощі доступу до суглоба для пункції або промивання, часто застосовують артротомію або артроскопію. 8

Норд та ін. здійснив перше експериментальне дослідження на козах у 1995 р., паралельно з антибіотикотерапією, порівнюючи ітеративні пункції, артроскопію з обробкою або без неї, артротомію та застосування антибіотиків окремо при септичному артриті коліна. Різниці між 5 групами за ступенем руйнування суглобів не виявлено. 9

У людини, починаючи з 1975 р., Голденберг та ін. порівняно методи дренування суглобів у 59 хворих на септичний артрит. Повне одужання без наслідків спостерігалось у 67% пацієнтів, які перенесли ітеративні проколи суглобів, у порівнянні з 42% пацієнтів, які отримували хірургічне лікування з допомогою артротомії. 10 Ретроспективне лондонське дослідження з 51 пацієнтом, 32 з яких лікувались медично та 19 хірургічно, виявило подібну еволюцію між двома групами, проте, тим не менше, більша кількість необхідних сеансів фізіотерапії (p = 0,002) у групі, яка перенесла хірургічне втручання втручання. 11

У ретроспективному дослідженні, проведеному між 1996 і 2005 роками 43 випадків септичного артриту кульшового суглоба у дітей, Журно та співавт. продемонстрували, що артроцентез, включаючи пункцію з подальшим промиванням суглоба сольовим розчином, є настільки ж ефективним, як і артроскопія, за умови дотримання основних принципів, тобто евакуація кількості гною, що відповідає візуалізованому на УЗД, і продовження процедури до візуалізації прозора рідина. 8 Складність проведення дренажу цим методом може бути пов’язана з наявністю псевдомембран, що в подальшому є показанням до хірургічної процедури. 8

Так само, проспективне рандомізоване контрольоване дослідження Сміта та ін. з 61 дитини із септичним артритом плеча, 30 з яких мали артротомію, а 32 - пункцію, а потім 6 тижнів прийому антибіотиків, показали, що між 6 групами не було суттєвої різниці як клінічно, так і рентгенологічно через 6 місяців. 12

З іншого боку, що стосується хірургічної техніки, перспективне швейцарське дослідження, проведене на 157 пацієнтах, дозволило встановити, що кількість хірургічного дренажу (АБО 1.3; ДІ: 10–1.7) і вибір артротомії або артроскопії ( АБО 0,5; 95% ДІ: 0,2–1,8), не пов’язані з вищим рівнем рецидивів. 13 З іншого боку, оскільки артротомія є більш важкою операцією, захворюваність, пов'язана з такою операцією, швидше за все, буде більшою.

У разі вторинного інфекційного ураження кісток, яке спостерігається на МРТ, все-таки перевагу надають хірургічному лікуванню, і іноді, залежно від ступеня та хронічності, може знадобитися резекція інфікованої ділянки. 14 За наявності протеза підвищується ризик зараження, зокрема, порушується місцевий імунітет, протез уповільнює активність NK-лімфоцитів (природних вбивць) та фагоцитів. Управління в цьому випадку також різниться, включаючи хірургічний підхід: видалення протеза та зняття протезу, а потім реімплантація іншого протеза. 15

Незважаючи на відсутність перспективних рандомізованих досліджень, література показує подібну ефективність артроцентезу порівняно з методами хірургічного дренування, проте зі зниженою захворюваністю.

Антибіотикотерапія

Незважаючи на суперечки щодо того, як дренувати суглоб, експерти сходяться на думці про важливість початку антибіотикотерапії рано, після отримання синовіальної рідини для аналізу та посіву. Це зменшує ризик функціональних наслідків. Нападаючи на зародковий мікроб, він запобігає виділенню таких ферментів, як протеази та колагенази, що відповідають за руйнування хряща та суглобів. 9

Вибір антибіотикотерапії здійснюється на основі її проникнення в синовіальний простір, залученого мікроба та місцевої резистентності. Якщо мікроб не вдалося ідентифікувати, лікування повинно дозволити охопити найбільш часто зустрічаються патогени. 14 Мета-аналіз Стенгеля та співавт. поєднання даних про 927 дорослих, які страждають на септичний артрит або остеомієліт, не свідчить про септичний артрит на рідних суглобах будь-якої різниці в клінічному або бактеріологічному перебігу між різними призначеними схемами антибіотиків. 16 У нашому університетському центрі використана діаграма описана в таблиця 1. 14

Антибіотикотерапія при негонококовому артриті14

септичного

Тривалість антибіотикотерапії та спосіб її введення є спірними. Як правило, вона коливається від 3 до 8 тижнів, за винятком випадків зараження протезом, де тривалість може бути продовжена до 3 місяців. 17 Хоча існує консенсус щодо важливості початку парентеральної антибіотикотерапії, обговорюється тривалість часу, необхідного для пероральної терапії. У деяких рекомендаціях згадується внутрішньовенна антибіотикотерапія протягом 2 тижнів при стрептококу, від 3 до 4 тижнів для стафілококів та більше 4 тижнів у пацієнтів із пригніченим імунітетом, при наявності місцевої вже існуючої патології суглобів, 18,19, а також у випадках бактеріємії, спондилодисциту або атипові мікобактерії. 20

Ретроспективне дослідження, проведене на 157 пацієнтах із септичним артритом, показало, що внутрішньовенна антибіотикотерапія мала такий самий ефект протягом 7 днів, як і понад 21 день. Так само не було значної різниці щодо клінічного результату при загальній тривалості лікування максимум 14 днів проти 15-28 днів (АБО 0,4; 95% ДІ: 0,1-2,3) або довше 28 днів (АБО 0,4; 95 % ДІ: 0,1–1,6), незалежно від розміру суглоба. Ця тривалість не впливала на ризик рецидиву, який, здавалося б, більше пов’язаний із супутніми захворюваннями пацієнта (імунодепресія, наявна суглобова патологія тощо). 13.21

Ретроспективне дослідження Vinod та співавт., Порівнюючи дітей, які отримували або 3,5 тижні, або 5 тижнів антибіотикотерапії, показало хороший клінічний результат в обох групах, без суттєвої різниці. 22

У випадках септичного артриту кисті або зап’ястя Kowalski et al. продемонстрували, що антибіотикотерапії, яку спочатку вводили внутрішньовенно менше ніж за 7 днів, потім продовжували перорально для досягнення загальної тривалості лікування в один місяць, достатньо для досягнення клінічного дозволу. 20 За словами Kim et al., Терапію антибіотиками внутрішньовенно можна швидко припинити до 7 днів після помітного поліпшення клінічних симптомів, що дозволить перейти на пероральне лікування. Це підтверджують Jagodzinski et al., Які в проспективному біцентричному дослідженні у дітей виявили, що 86% пацієнтів змогли перейти на пероральну антибіотикотерапію (3 тижні) через 5 днів парентерального лікування з 59% пасажів від 3 днів. 24 Таким чином, за відсутності суттєвої супутньої патології, терапія антибіотиками внутрішньовенно в більшості випадків могла бути скорочена до 7 днів з наступним проходженням 3 тижні per os, збільшуючи комфорт пацієнта та обмежуючи тривалість госпіталізації.

У лабораторному дослідженні оцінювали вплив антисептиків, таких як полігексанід або тауролідин, на хрящі. Через 30 хвилин інкубації якісним мікроскопічним аналізом виявлено значну кількість хондроцитів із структурними пошкодженнями, що свідчить про значну клітинну токсичність. У цьому контексті не рекомендується внутрішньосуглобове введення антибіотиків або антисептиків. 25

Роль кортикостероїдів у лікуванні септичного артриту

Окрім "традиційних" факторів ризику септичного артриту у людей, дані на тваринах дозволили вивчити мікробні та пов'язані з господарями фактори вірулентності, що сприяють розвитку та тяжкості захворювання. Септичний артрит. Дійсно, значна мінливість штамів бактерій може частково пояснити різноманітність клінічної експресії, яка може варіюватися від легкої інфекції до фульмінантного септичного артриту. Роль багатьох цитокінів вивчалася на моделях мишей. Як вказівка, у нокаутованих мишей IL-10 (KO) розвивається більш важкий септичний артрит, 26 і навпаки, у мишей IL-4 KO спостерігається частота та тяжкість, яка послаблюється порівняно з дикими мишами (без мутації) . 27

З огляду на те, що навіть при знищенні бактерії запалення зберігається, що призводить до руйнування суглобів, деякі дослідження оцінили інтерес кортикостероїдів до септичного артриту, зокрема за аналогією з іншими показаннями до комбінованої антибіотико-кортикостероїдної терапії, наприклад, бактеріального менінгіту та інфекційне загострення хронічної обструктивної хвороби легенів. Дослідження на тваринах показали, що системні або місцеві кортикостероїди можуть надавати захисну дію на хрящі та кістки та зменшувати вираженість запальної реакції, а також смертність. 28-32

Враховуючи ці результати, нечистота досліджень на людях, особливо на дорослих, дивує. 33 Перше рандомізоване, контрольоване подвійне сліпе дослідження було проведено серед дітей у Коста-Риці. 34 Він включає 123 пацієнта у віці від 3 місяців до 13 років із септичним артритом, що визначається розростанням бактерій у суглобовій рідині та її нагноєнням з> 50 000 елементів/мм 3, з яких> 60% - це сегментовані форми, з ЛДГ> 500 МО та рівень глюкози 34

Нарешті, недавнє іранське перспективне подвійне сліпе дослідження показує подібні результати. 36 Дослідницька група в Ізраїлі опублікувала результати ретроспективної когорти спостережень. Однак це дослідження не включало пацієнтів, які брали участь у рандомізованому дослідженні, але використовували ті самі критерії виключення, крім того, виключення пацієнтів, втрачених для подальшого спостереження протягом перших 6 місяців спостереження. 37 Лікування септичного артриту залишалося переважно консервативним. Із 116 дітей, включених в аналіз, 77,6% отримували лише антибіотики, а 22,4% отримували ад’ювантне лікування дексаметазоном. Посіви синовіальної рідини були позитивними у 21,6% випадків. Результати якісно збігаються з результатами рандомізованого дослідження з більш швидким вирішенням температури, клінічними ознаками, рівнем СРБ у сироватці крові, тривалістю внутрішньовенної терапії антибіотиками та перебуванням у лікарні. Цікаво, що 15,4% пацієнтів (у віці від 12 до 22 місяців), які отримували кортикостероїди, пережили пожвавлення симптомів протягом тижня після припинення терапії кортикостероїдами, поки вони все ще знаходились на внутрішньовенній терапії антибіотиками, але без мотивованих терапевтичних змін.

На основі опублікованих даних можна зробити висновок, що у дітей поєднання дексаметазону із звичайним лікуванням септичного артриту, як видається, пов’язане з кращим результатом. Однак висновки цих досліджень обмежені невеликою кількістю учасників, відсутністю надійних довгострокових даних та наявністю збудників інфекційних захворювань, що потенційно відрізняються від тих, що є в Європі. Наскільки нам відомо, жодних досліджень з оцінки системної або місцевої терапії кортикостероїдами при септичному артриті у дорослих не проводилось.

Нові терапевтичні підходи

Оскільки септичний артрит може призвести до руйнування хрящів і кісток, Verdrengh et al. провели дослідження на мишачій тваринній моделі, що вивчає використання бісфосфонатів у лікуванні цієї патології. Тварини були розділені на чотири групи відповідно до отриманого лікування: окремі антибіотики, антибіотики та золедронат, антибіотики із золедронатом та кортикостероїдами, потім контрольна група. Це дослідження показало, що спостерігалося значне зменшення втрати кісткової тканини в трабекулярній кістці в групах, включаючи бісфосфонат. Дивно, але втрати були меншими у групі, яка поєднувала терапію кортикостероїдами та золедронатом на додаток до антибіотикотерапії. 38 Пуліті, у двох інших дослідженнях на моделях тварин, показав, що введення інтерлейкіну 10 або 12 поряд із звичайним лікуванням може поліпшити прогноз. 39.40 В обох випадках, враховуючи відсутність досліджень на людях, ми не можемо рекомендувати такі методи лікування на цьому етапі.

Висновок

Септичний артрит є невідкладною медичною допомогою з огляду на захворюваність, пов’язану з цим станом. Його ведення вимагає раннього дренування суглобів та антибіотикотерапії. Артроцентез рекомендується насамперед при артриті, що вражає рідний суглоб. Антибіотикотерапія необхідна, адаптована відповідно до зародків, місцевої резистентності та супутніх захворювань пацієнта. Терапія кортикостероїдами, яка вивчалась дотепер лише у дітей, може в майбутньому застосовуватися як допоміжна терапія у дорослих.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

▪ Двома основними етапами внутрішньосуглобової інфекції є евакуація гнійного ексудату з інфікованого суглоба, незалежно від режиму, обраного між артроцентезом, артроскопією та артротомією, з подальшою антибіотикотерапією

▪ Артроцентез рекомендується в основному при артритах, що вражають рідний суглоб