Медулярна пункційна біопсія - Swiss Medical Review

резюме

Остаточний діагноз патологій, пов’язаних із системою кровотворення, таких як незрозумілий лейкоз, панцитопенія чи інші захворювання кісткового мозку, вимагає біопсії кісткового мозку. Цю відносно інвазивну процедуру повинен засвоїти не тільки гематолог, а й лікар-терапевт. Дуже важливо знати показання та протипоказання та вміти запобігати ускладненням, добре знаючи їх. У цій статті розглядаються ці різні елементи та надаються практичні подробиці процедури, а також необхідний матеріал.

Вступ

Нерідкі випадки, коли лікар-терапевт стикається з пацієнтами з ознаками мазка крові з порушенням функції кісткового мозку. Тоді пункція біопсії кісткового мозку (МКБ) є важливим етапом для постановки діагнозу. Хоча інтерпретація медулограми є сферою, зарезервованою для гематолога, сама процедура є частиною процедур, передбачених програмою підготовки фахівців з внутрішньої медицини FMH. У лікарнях, особливо в лікарнях, де немає лікаря-гематолога, цю процедуру регулярно проводить лікар-терапевт. Ця стаття призначена для короткого викладу основ, необхідних для проведення біопсії кісткового мозку, а також цих основних показань, потенційних ускладнень та протипоказань.

Визначення

Медулярна пункційна біопсія дозволяє взяти зразок кісткового мозку з метою цитологічного (мієлограма), гістологічного (біопсія), мікробіологічного (мієлокультура, ПЛР), імунофенотипічного або цитогенетичного аналізу.

Пункція складається з простої аспірації медулярних клітин, тоді як біопсія відповідає видаленню остеомедулярного циліндра. Потім зроблені зрізи дозволяють провести точний аналіз кровотворного мозку та медулярної строми.

Показання

Дослідження кісткового мозку показано, коли клінічні дані та дослідження периферичної крові свідчать про порушення функції кісткового мозку. Йому повинні передувати оцінка історії хвороби, фізичний огляд, загальний аналіз крові та мазок крові. Це дає змогу встановити або підтвердити діагноз патології, що включає систему кровотворення.

У більшості випадків для повного гематологічного обстеження необхідні аспірація та біопсія кісткового мозку. Показання різноманітні. Вони згруповані в таблиці 1.

Показання до проведення біопсії кісткового мозку

медулярна

Зазвичай прийнято проводити біопсію кісткового мозку як доповнення першої лінії до аспірації. Таке ставлення дозволяє уникнути другого наступного інвазивного жесту і не значно збільшує ризики процедури.

Протипоказання

Абсолютні протипоказання

Будь-який важкий розлад згортання крові (важка гемофілія, важка дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія тощо) є, за відсутності адекватної заміни, абсолютним протипоказанням.

Відносні протипоказання

Тромбоцитопенія не є абсолютним протипоказанням. Однак необхідно отримати значення тромбоцитів більше 20 Г/л при переливанні тромбоцитів. Прийнято, що INR пацієнтів, які страждають на згортання крові, не повинен перевищувати 1,5. Ці значення є показовими за відсутності чітких даних у літературі. У разі сумнівів потрібна порада фахівця.

Шкірна інфекція або остеомієліт поблизу зони пункції/біопсії також є протипоказанням.

Обладнання

Матеріал, необхідний для біопсії кісткового мозку, детально викладений у таблиці 2 та на малюнку 1.

Матеріал для пункційної біопсії кісткового мозку

Метод

Вибір місця аспірації/біопсії

• Гребінь клубової кістки - єдине місце, де аспірація та біопсія можуть бути безпечними для дорослих.

Це пояснюється тим, що тазова кістка містить велику кількість кісткового мозку, і в безпосередній близькості від неї немає жодного життєво важливого органу:

задньоверхній клубовий відділ хребта (середня частина заднього клубового гребеня) є місцем вибору (рис. 2);

передній клубовий відділ хребта може бути обраний виключно для аспірації та біопсії у пацієнтів, для яких доступ до задньоверхнього клубового відділу хребта обмежений (нездатність пацієнта поставити себе в положення, що забезпечує доступ до задньоверхнього клубового відділу хребта, патологічне ожиріння, захворювання шкіри або попереднє опромінення).

• Аналіз ділянки, яка раніше була опромінена, зазвичай дає неоптимальні результати, особливо з точки зору клітинності. Тому слід вибрати інший сайт.

• Аспірацію можна проводити в грудині, проте біопсія категорично протипоказана через ризик ускладнень через тонкість кістки в цій області (див. Розділ «Ускладнення»). Стернальна аспірація може бути особливо показана, якщо таз був попередньо опромінений, а також у пацієнтів із патологічним ожирінням або знерухомлений. 1

• За клінічними показаннями аспірацію можна проводити і в інших місцях (вогнище вогнища кісткової хвороби), але необхідно проводити цю процедуру під контролем КТ. 1

• Зразок під рентгенологічним контролем також показаний пацієнтам із важким ожирінням, якщо неможливо визначити місце аспірації та біопсії. 2

Вибір послідовності аспірації-біопсії 3-5

• Аспірацію та біопсію можна проводити з однієї і тієї ж точки розрізу шкіри. Однак кістка повинна проникати в двох різних точках, на відстані не менше 1 см.

• Коли біопсію проводять перед аспірацією, вивільнення протромботичних речовин може сприяти згортанню і, отже, отриманню аспірату нижчої якості.

• Однак проведення аспірації перед біопсією може спричинити артефактичну гіпоцелюлярність та забруднення біопсованого зразка синусоїдальною кров’ю.

• З огляду на ці міркування, більшість авторів вважають, що виробнича послідовність не дуже важлива, якщо дотримується мінімальна відстань 1 см між двома зонами обстеження.

Комфорт пацієнта

• Пацієнту, який повинен, зокрема, попередити про біль, що виникає під час аспірації, слід дати відповідні пояснення про хід процедури.

• Важливою є адекватна місцева анестезія. Шкіру, підшкірну клітковину і окістя слід знеболити, приділяючи особливу увагу окісті. Важливо перевірити ефективність наркозу перед початком.

• Про премедикацію можна розглянути, якщо пацієнт особливо занепокоєний або якщо передбачаються можливі ускладнення. Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження продемонструвало, що використання лоразепаму у дозі 4 мг не приносить жодної переваги щодо аналгезії, описаної пацієнтами через п’ятнадцять хвилин після проведення процедури. Однак його амнестичні властивості дозволяють зменшити враження болю, що відчувається через 24 години після проведення процедури. У пацієнтів, яким ШВМ потрібно повторити кілька разів (пацієнт з лейкемією або лімфомою), цей варіант може бути розглянутий. 6.7

• У CHUV, за необхідності, ми рекомендуємо вводити премедикацію з мідазоламом від 7,5 до 15 мг перорально, до якого додається знеболення згідно досвіду оператора (фентаніл або морфін внутрішньовенно). Це не вимагає анестезіологічного контролю.

Підготовка

• Переконавшись у відсутності протипоказань та алергії на будь-який із використовуваних продуктів (включаючи латекс та місцеві анестетики), пацієнту дається пояснення щодо корисності, процедури та можливих ускладнень процедури.

• Встановлено усну або письмову інформовану згоду.

• Розташування пацієнта залежить від обраного місця проколу. Для процедури на рівні заднього клубового відділу хребта можливі вентральний і бічний пролежні.

• Розташування місця проколу вимагає гарної пальпації заднього гребеня клубової кістки та задньоверхнього клубового відділу хребта. Розмітка може бути зроблена. Зазвичай пункцію проводять на задньо-верхньому клубовому відділі хребта або середній третині клубового гребеня, націлюючись на передньо-верхній клубовий відділ хребта, щоб відійти від крижів. Потрібно використовувати хірургічну маску та стерильні рукавички. Носити стерильну сукню необов’язково.

Дезінфекція-наркоз

• Дезінфекція проводиться стандартним способом (тричі відцентрово, з місця аспірації та проколу діаметром близько 15 см), потім стерильна драпіровка ставиться на місце.

• Місцева анестезія проводиться з особливою увагою на окістя на досить великій площі, біопсія проводиться на відстані 1 см від аспірації.

• Товщина підшкірної клітковини визначається під час проведення анестезії, а потім можна регулювати захисний кожух (відповідно до моделі троакара).

Всмоктування

• Розріз шкіри на 2-3 мм робиться за допомогою леза скальпеля (№11), щоб полегшити проникнення всмоктувальної голки та сприяти оптимальному загоєнню.

• Аспіраційну голку вводять перпендикулярно шкірі, доки вона не торкнеться окістя. По мірі просування голки в напрямку окістя, її кінчик повинен спрямовувати в напрямку передньо-верхнього клубового відділу хребта, щоб уникнути досягнення крижово-клубового суглоба.

• Голкою здійснюють кругові рухи, здійснюючи певний тиск, щоб пройти через кіркову кістку. Раптова втрата опору свідчить про потрапляння в медулярну порожнину. Голка проникає на 1-2 мм.

• Стерильний шприц об'ємом 20 мл дозволяє аспірацію 2-5 мл кісткового мозку. Пацієнта знову попереджають, що аспірація може бути болючою. Зразок негайно перевіряється лаборантом, який забезпечує наявність грудок кісткового мозку. За необхідності відбирають інші зразки кісткового мозку відповідно до необхідних аналізів.

• Оправлення замінюють і голку виймають, знову роблячи невеликі обертальні рухи. Стерильний компрес накладають до зупинки кровотечі.

Біопсія

• Біопсія проводиться на задньому або виключно передньому клубовому відділі хребта, але ніколи на грудині (див. Розділ "Ускладнення").

• Голку просувають до тих пір, поки вона не торкнеться окістя, використовуючи той самий розріз, що і для аспірації, але під трохи іншим кутом, щоб зібрати окрему ділянку. Потім оправлення витягується.

• Рухайтеся вперед, використовуючи обертальні та зворотні рухи, здійснюючи легкий тиск. Входження в мозкову порожнину виявляється раптовим зниженням опору. Необхідний тиск, як правило, більший, ніж при аспірації, через більший діаметр голки, яка використовується для біопсії. 4 Коли ви втратите опір, продовжуйте вводити голку на 1-2 см. Вимірювальний зонд використовується для встановлення довжини серцевини мозку.

• Коли досягається бажана довжина (принаймні 1 см), вводиться система TRAP (пристрій, введений в голку, який дозволяє від'єднати серцевину кісткового мозку). Виконується рух півповороту за годинниковою стрілкою, а потім проти неї. Це розв’яже серцевину з кістки і витягне її. Голка відводиться, виконуючи обертальні рухи. Накладено стерильну пов'язку, і тиск зупиняє кровотечу.

• Зразок виймають, вводячи зонд через ріжучий кінець.

• Після вилучення слід спостерігати за зразком:

нормальний вигляд моркви: червоний з дрібною білуватою трабекулярною сіткою;

у випадку гіпоцелюлярного мозку трабекулярна сітка залишається чітко помітною, але червоного мозку не видно;

хрящ білий і гладкий;

кіркова кістка біла;

плямистий вигляд може свідчити про пухлину або гранулематозну заміну.

• Якщо проба недостатня, слід провести ще одну біопсію.

• При важкій тромбоцитопенії або серйозних розладах кровотечі надмірну кровотечу можна запобігти, роблячи сильний тиск протягом п’яти хвилин. У всіх випадках пацієнту рекомендується залишатися в положенні лежачи на спині, не встаючи близько години. 3

• Місце проколу або аспірації може залишатися злегка болючим протягом декількох днів, і пацієнта слід інформувати про необхідність звернення до лікаря у разі набряку, вираженого болю або кровотечі.

Білий відсмоктувач

• Аспірація кваліфікується як біла, якщо це не дозволило отримати матеріал або коли отриманий матеріал не містить грудочок кісткового мозку, а лише мозкову кров. Найпоширенішою причиною білої пункції є неправильне розташування голки в мозковій порожнині. Спробуйте повторити маневр, якщо є підозра на технічну помилку: замініть оправку в голці та змініть положення. 4

Певні патології також можуть бути відповідальними за аспірацію білого:

мієлопроліферативні розлади: мієлофіброз, остеосклероз (первинний або вторинний);

лейкоз волохатих клітин;

масивна та компактна інфільтрація кісткового мозку: лімфоми, лейкози;

• Біопсія дає змогу виділити патологічні зміни, що виникають внаслідок вищезазначених патологій. 8

Ускладнення

Крововилив

• Кровотеча, вторинна до аспірації кісткового мозку, може виникнути в будь-якій точці, особливо у пацієнтів з порушеннями кровотечі, тромбоцитопенією або порушенням функції тромбоцитів. Найчастіше це місцева гематома. Рідко можуть спостерігатися ретроперитонеальні, внутрішньом’язові або внутрішньочеревні крововиливи.

• Кровотеча зазвичай можна контролювати за допомогою компресійної пов'язки, а положення лежачи на спині забезпечує місцеве стиснення. У разі значної сідничної гематоми слід розглянути питання про дренаж під КТ-сканером.

• Як описано вище, трансфузію тромбоцитів слід розглядати у пацієнтів із тромбоцитопенією при рівні менше 20 Г/л.

• Нарешті, зверніть увагу, що пацієнти з остеопорозом, хворобою Педжета та іншими захворюваннями кісток мають більший ризик розвитку ускладнень кровотечі. 4

Інфекції в місці аспірації-біопсії

Це ускладнення залишається рідкісним за умови дотримання асептичних запобіжних заходів. Пацієнти з ослабленим імунітетом мають більший ризик розвитку інфекції, вторинної за процедурою.

Ускладнення, пов’язані з прагненням грудини

Потенційні ускладнення серйозні, якщо вона проходить через грудину, яка у дорослих становить лише 1 см:

З цих причин аспірація кісткового мозку на стернальному рівні залишається процедурою, призначеною для досвідченого фахівця, і виконується лише в тому випадку, якщо це неможливо в інших точках проколу. 9.10

Інфільтрація сплетення крижового нерва анестетиком

• Описані рідкісні випадки парестезії або односторонньої слабкості нижньої кінцівки. Більшість із них - це пацієнти з середнім ожирінням, які відносно не переносять болю і яким потрібні більші дози препаратів для місцевої анестезії. 4 Дозвіл, як правило, простий без спеціальної терапії.

Зламана голка в кістці

Дуже рідкісне ускладнення. Якщо голку неможливо легко видалити, розгляньте операцію. 4

Практичні наслідки

> Протипоказання включають важкі порушення згортання крові (що вказують на заміщення) та інфекції в місці проколу. Інфузія концентратів тромбоцитів необхідна у разі вираженої тромбоцитопенії (необхідна сувора асептика. Ускладнення (крововиливи, інфекції, інфільтрація нервового сплетення) можуть виявитися серйозними, але рідкісні, якщо процедуру дотримуються та розуміють.

> Грудина - це виняткове місце всмоктування кісткового мозку. Біопсія формально протипоказана.

Бібліографія

Анотація

Остаточний діагноз кількох гематологічних захворювань, таких як лейкемії, незрозумілі панцитопенії та інші порушення кісткового мозку, вимагає аспірації та біопсії кісткового мозку. Опанувати цю досить інвазивну процедуру потрібно не тільки гематологам, а й лікарям-терапевтам. Знання показань, протипоказань, потенційних ускладнень та запобігання їх ускладненням є надзвичайно важливими. У цій статті розглядаються ці теми про біопсію кісткового мозку та даються деякі практичні поради щодо цієї процедури.