Механізми та шляхи встановлення діагнозу - ppt κατέβασμα
Механізми та шляхи встановлення діагнозу АНЕМІЯ Механізми та шляхи встановлення діагнозу
ЗМІСТ Елементи фізіології: Гемопоез еритроцитарного ряду Синтез гемоглобіну Метаболізм заліза та його взаємозв'язок із синтезом гему Дослідження, корисні для встановлення діагнозу анемії Гемолейкограма Оцінка картини периферичної крові заліза G6PDH, анемії Визначення Діагностичні критерії анемічного синдрому Критерії класифікації: морфологічні, патофізіологічні Встановлення типу та тяжкості анемії Встановлення патофізіологічного механізму
ЕЛЕМЕНТИ ФІЗІОЛОГІЇ LP - Анемії ЕЛЕМЕНТИ ФІЗІОЛОГІЇ
Зовнішній вигляд еритроцитів: двоогнута форма диска розміром 7,5 мкм ануклеатні клітини оголюють на поверхні велику кількість антигенів (антигенних систем) Кількість: 4,5 - 5 млн/мм3 у чоловіків 4 - 4,5 млн/мм3 у жінок на рівні гематогенного мозку/органів кровотворення (широкі кістки, епіфізи довгих кісток, печінка, селезінка) Тривалість життя приблизно 120 днів Знищений внутрішньоциркуляторний і на рівні ретикуло-ендотеліальної тканини (оголює на поверхні фактор старіння еритроцитів, глікопептид як сигнал до апоптозу, розпізнаний макрофагами)
ГЕМАТОПЕЗ BFU-E (одиниця, що утворює розрив - еритроїд) - попередники еритроцитів (початкові стадії): мають високий потенціал для проліферації. реагують на комбінацію цитокінів (EPO, TPO, IL3 та IL6) і мають специфічну поверхневу Ag. інгібуються: Фактором некрозу пухлини-α (TNF-α), пов'язаним з фактором некрозу пухлини лігандом, що індукує апоптоз (TRAIL), трансформуючим фактором росту-β (TGFβ) та інтерфероном-γ. Вони мають потенціал для саморегенерації. CFU-E (колонієутворююча одиниця-еритроїд) - попередники еритроцитів (пізні стадії): вони мають обмежений проліферативний потенціал, вони не можуть самостійно регенерувати, вони мають різну поверхню Ag, вони надзвичайно чутливі до EPO та TGFb1 та відносно чутливі до інсуліну як фактор росту.
BFU-E CFU-E Еритробласт незрілий Еритробласт зрілий сплеск, що утворює агрегат-еритроїд CFU-E колонія, що утворює блок-еритроїд Еритробласт незрілий Еритробласт зрілий http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html
РОЛЬ ЕРИТРОПОЕТИНУ В РЕГУЛЮВАННІ ГЕМАТОПЕЄЗУ Рецептори для ЕРО також знайдені в Ебл. але їх кількість зменшується в міру дозрівання Ебл. EPO скорочує медулярний час проходження і виділяє в кров незрілий Er (прихроматофільні макроцити = стресові ретикулоцити). Кожен еритробласт має 5 мітотичних відділів за 5 днів до втрати свого ядра, а потім має період дозрівання 2-3 дні до проходження в кров.
ЗНИЩЕННЯ ІНТРАВАСКУЛЯРНИХ ЕРИТРОЦИТІВ: Знижена кількість у фізіологічному плані може набути важливого значення при гемолітичних анеміях або HPN. (в якому комплемент створює отвори в мембрані Er) при гемолізі, викликаному контактом з механічними серцевими клапанами при мікроангіопатичній гемолітичній анемії. Hb зв’язується з гаптоглобіном (1: 2) і транспортується до печінки, де гем перетворюється на білівердин, який потім катаболізується до білірубіну. Позасудинні: еритроцити зі зниженою деформативністю та зміненими властивостями поверхні потрапляють у макрофаги. Патологічно зниження деформативності відбувається при спадковому сфероцитозі та спадковому еліптоцитозі за рахунок зменшення відношення поверхні та об’єму. Зміна мембрани відбувається при багатьох формах анемії: аутоімунна гемолітична анемія, спадковий сфероцитоз (зміна мембрани призводить до втрати K)
HEMOGLOBIN Транспортний засіб для O2 та CO2 Складається з 4 ланцюгів глобіну та 4 порфіринових ядер (зв’язує Fe) представляє 95% загальної кількості білка в еритроцитах У дорослих: Hb A (a2b2) представляє 97% загального вмісту Hb в еритроцитах, Hb A2 (a2d2) 2,5%, HbF (a2g2) 11 г/дл. Hb є носієм кисню та вуглекислого газу. Hb також діє як буферна система в кислотно-лужному балансі. Аномальні значення Hb вказують на ті ж умови, що і кількість еритроцитів та Ht (анемія або еритроцитоз).
ВАРІАЦІЇ Hb Існує невелика добова варіація Hgb, максимум 1 г/дл, вранці (найвище значення о 8 ранку), що перевищує вечір (20 вечора). У курців рівень Hgb вищий (гіпоксія). СПОСТЕРЕЖЕННЯ: збільшення Hb> 20 г/дл = підвищений ризик тромбозу (інфарктів) зменшення Hb вимагає призначення переливання: у молодих людей, які можуть достатньо збільшити свій компенсаторний серцевий викид, якщо Hb 33% b) патологічні: анемія, інфекції, гемоліз, крововиливи, медулярна недостатність, гіпотрофія, гіпертиреоз, СН, ПАР, ММ, лейкемія, гемоглобінопатії, препарати - високі значення: а) фізіологічні: новонароджені; б) патологічні: гемоконцентрація, еритроцитоз, еклампсія, вроджені вади серця, ХОЗЛ, препарати
ВИМІРЮВАННЯ Колонки тромбоцитів і лейкоцитів у плазмі крові Венозну кров центрифугують. Висоту стовпа еритроцитів порівнюють з висотою загального стовпа венозної крові. колонка плазми колонка тромбоцитів і лейкоцити колонка еритроцитів
Варіації гематокриту в залежності від обсягу Ht 45% (нормоцитемія) З нормоволемією (НОРМАЛЬНИЙ) З гіповолемією (перша фаза гострих крововиливів) З гіперволемією (переливання ліворуч) Ht 45% (поліцитемія) - з нормоволемією (висока поліцитемія) - з гіповолемією (при дегідратації, шоці) - з гіперволемією (поліцитемія вірусна)
ВІДПОВІДНІСТЬ Hb - Ht Значення гематокриту відображає значення гемоглобіну та загальну кількість еритроцитів. Як правило, аномальні показники гематокриту вказують на ті ж умови, що і кількість еритроцитів та гемоглобіну. HCT у відсотках = 3 x Hb, перераховане в грамах на децилітр, якщо еритроцити мають нормальний розмір і містять нормальну кількість гемоглобіну. Помилково модифіковані результати: Дегідратація: загальний об’єм крові зменшується, еритроцити становлять більший відсоток від загального об’єму - помилково збільшені значення гематокриту. Гіпергідратація - низький фальшивий гематокрит Лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів) важливі причини хибно низьких результатів гематокриту. У пацієнтів з морфологічними змінами еритроцитів значення гематокриту не узгоджується з кількістю еритроцитів. великі еритроцити - більший відсоток від загального обсягу крові - великий гематокрит. Низькі значення Hb, Ht - вказують на еритроцитарну ОЛІГОЦИТЕМІЮ
СЕРЕДНІЙ ЕРИТРОЦИТИЧНИЙ ОБ'ЄМ (VEM) = ЗНАЧЕНО КОРПУСКУЛЯРНИЙ АБО КЛІТИННИЙ ОБ'ЄМ (MCV) - нормальні значення: 88 (80–96) fL - низькі значення (мікроцитарна анемія): залізодефіцитна анемія, хронічна анемія захворювання, інфекції, сфероцитоз, анемія гемоглобіну, крововиливи, новоутворення, ХХН - високі значення (макроцитарна анемія): вагітність, мегалобластна анемія, гемолітична анемія, сидеробластична анемія, апластична анемія, новоутворення, хронічне вживання алкоголю, захворювання печінки, наркотики, постгеморагії, постменопауза
VEM = (Ht/N.E.) X10 Обчисліть VEM, якщо: Ht = 43%, відсутність еритроцитів = 5mil/mmc. Залежно від значення VEM, можна говорити про нормоцитоз (88 фл) Мікроцитоз (100 фл) Мегалоцитоз (> 110-130 фл)
СЕРЕДНІЙ ЕРИТРОЦИТИЧНИЙ ГЕМОГЛОБІН (ГЕМ) = ЗНАЧИТИ КЛІТИННИЙ ГЕМОГЛОБІН (MCH) - нормальні значення: 30 (27 - 33) пг/еритроцит - низькі значення: ● мікроцитарна анемія (залізодефіцитна анемія, таласемія) ● гіпохромна анемія (інфекції, хронічна анемія) сидеробластична анемія, інтоксикація Pb) - підвищені значення: макроцитарна анемія (гемохроматоз)
MCH = (Hb/N.E.) X10 Обчисліть MCH, якщо: Hb = 13%, відсутність еритроцитів = 5mil/mmc
СЕРЕДНЯ ГЕМОГЛОБІНОВА КОНЦЕНТРАЦІЯ ГЕМОГЛОБІНУ (CMHE) = КОНЦЕНТРАЦІЯ ГЕМОГЛОБІНІВ КЛІТИНИ (MCHC) - нормальні значення (анемія називається нормохромною): 34 (33 -35) г/дл - низькі значення (анемія називається гіпохромною): залізодефіцитна анемія, залізодефіцитна анемія хронічні захворювання, інфекції, хронічні кровотечі, гемоглобінопатії, отруєння Pb - високі значення (анемія називається гіперхромією): сфероцитоз, перніціозна анемія, серповидно-клітинна хвороба, зневоднення клітин, препарати
CHEM = (Hb/Ht) x100 Обчисліть значення CHEM, якщо: Hb = 15 г/дл, Ht = 44% Залежно від значення CHEM ми можемо говорити про нормохромну/гіпохромну анемію Нормальні значення: 34 +/_ 2 г/дл (нормохромія ) Низькі значення: гіпо- або арегенеративна анемія): алкоголізм, апластична анемія, анемія, дефіцит заліза, мегалобластна анемія, захворювання печінки, нирок, лікарські препарати - високі значення (IR> 3 => гіперрегенеративна анемія): вагітність, AHAI, гострі крововиливи хронічна гіпоксемія, наркотики ● Анемія + NR ↑ => периферична анемія ● Анемія + NR ↓ => центральна анемія => ОБОВ'ЯЗКОВО обстеження гематогенного мозку.
II. ПЕРИФЕРАЛЬНА ПЛОДОВА ЕРИТРОЦИТИЧНА МОРФОЛОГІЯ Виділення мазка з периферичної крові: Характеристика нормальних еритроцитів Вміст Hb - якісна оцінка Анізоцитоз - різні розміри Поікілоцитоз - різні форми Анізохромія Поліхромія - різні кольори Включення еритроцитів
II. ПЕРИФЕРНІ КРОВІ ПЛОДИ - СПЕЦИФІЧНИЙ КЛІТИННИЙ КОЛІР - ТРАВЕНЬ-ГРУНВАЛЬД GIEMSA
ЕРИТРОЦИТИЧНА МОРФОЛОГІЯ НА ПЕРИФЕРНИХ ПЛОДАХ КРОВІ Характеристики нормальних еритроцитів: ануклеаційні, двоопуклі, рожеві, діаметр 6,7-7,7 мкм (в середньому 7,2 мкм). При дослідженні мазка можна побачити: а) зміни кольору, що відображають непрямі зміни вмісту гемоглобіну b) Зміна форми еритроцитів дозволяє діагноз направити на групу захворювань.
АНІЗОЦІТОЗ Анізоцитоз - мікроцити нормоцитів різного розміру - хронічні захворювання, серповидно-клітинна хвороба, гемоглобінопатії, новоутворення, хронічні кровотечі, сферитецит поліцитемії віри - спадковий сфероцитоз, гемоліз, важкі опіки макроцитами - (8,5 - 10 мкм): вагітність, вік, А. апластичні, А. гемолітичні, А. згубні, А. сидеробластичні, хронічні захворювання печінки, хронічні захворювання легенів, гіпотиреоз, мікседема, мегалоцитарні новоутворення - (10 - 16 мкм) - А. мегалобластичні, хіміотерапія, сд. мієлопроліферативний
ЗМІНИ РОЗМІРУ Зрілий мікроцитоз еритроцитів нижче нормальних значень залізодефіцитна анемія, сидеробастична
ЗМІНИ РОЗМІРУ Зрілий макроцитоз еритроцитів, більший за нормальні мегалобластні анемії
ПОЙКИЛОЦИТОЗ РІЗНІ ФОРМИ акантоцити - важкі захворювання печінки, уремія, інтоксикація ехіноцитами - дефіцит піруваткінази (ПК), шлунково-кишкові кровотечі, новоутворення шлунка, виразкова хвороба шлунка, гіпокаліємія, гіпомагніємія, пікноцит уремії - патогенний фрагмент гемоцитів гемолітичний процес - мікроангіопатична гемолітична анемія, еклампсія, злоякісна гіпертензія, гломерулонефрит, сд. гемолітико-уремічний, протезуючий серцевий клапан, серповидно-клітинний ІД - еритроцит у формі "серпа" або може приймати неправильні форми "коми" або "палички" - гемолітична анемія, серпоподібна клітина, таласемія, гемоглобінопатії дакриоцит = еритроцит у вигляді лаку або тенісна ракетка - важка гемолітична анемія, еритролейкемія, екстрамедулярний еритропоез, таласемія, пухлинна інфільтрація фантомних клітин гематогенного мозку або клітин укусу - дефіцит G-6-PDH
ЗМІНИ ФОРМИ Пойкілоцитоз 1 - овалоцити 2 - дакриоцити 3 - клітина-мішень
ЗМІНИ ФОРМ Сфероцити = еритроцити, які втратили центральну блідість і мають сферичний вигляд Вказує на втрату цілісності цитоскелета спадковий мікросфероцитоз аутоімунна гемолітична анемія Мікроангіопатична гемолітична анемія
ЗМІНИ ФОРМИ Серповидноклітинна хвороба (серповидноклітинні еритроцити) серпоподібна серповидноклітинна хвороба (серповидноклітинна хвороба, гемоглобіноз S)
ЗМІНИ ФОРМ Акантоцити Акантоцитоз зустрічається переважно в еритроцитах з неправильними краями, на поверхні яких є численні шипи. Відображає аномальний ліпідний склад мембрани H Акантоцитоз виникає головним чином у B.
ЗМІНИ ФОРМИ Овалоцити еритроцитів овальний спадковий еліптоцитоз
ЗМІНИ ФОРМИ Еритроцити "як мішень" демонструють особливий розподіл Hb в центрі та на периферії, між якими є чітка зона таласемії
ЗМІНИ ФОРМИ Шизоцити - фрагментовані еритроцити різних форм і розмірів, включаючи шолом; індикація внутрішньосудинної фрагментації гемоглобіну, що виникає при гемолітичних анеміях A. Мікроангіопатичні гемолітики A. Гемолітичні засоби з механічної причини (протезування клапана)
ЗМІНИ КОЛІРУ - АНІСОКРОМІЯ аннулоцит = лептоцит = кодоцит = "цільова" клітина - виникає при таласемії гіперхромія - зневоднення клітин, макроцитарна анемія, гіпохромний сфероцитоз - бліді еритроцити, слабо навантажені Hb З'являються в тюлі, анемія синтез гемоглобіну, сидеробластична анемія
ЗМІНИ КОЛІРУ - ПОЛІХРОМАЗ Поліхромазія - різні кольори: великі еритроцити, більш базофільні, позбавлені центральної блідості: базофілія зумовлена залишковою рибонуклеїновою кислотою. Він передбачає наявність у мазку молодих клітин, не дозрілих, інтенсивно забарвлених ● пофарбованих H.; ● ретикулоцитоз. Зустрічається в періоди швидкого продукування H., особливо у A. Гемолітичний або A. megaloblastic
ЗМІНИ КОЛІРУ Гіпохромна та нормохромна анізохромія еритроцитів при тій самій мазку залізодефіцитної анемії, сидеробластичної анемії
ЕРИТРОЦИТИЧНІ ВКЛЮЧЕННЯ H. nucleate = нормобласти корпускул Хоуелла-Веселого - одне або кілька включень фіолетового в H, видно на периферійному мазку; являє собою залишкові фрагменти ядер, що містять хроматин; з’являються при: гемолітичній анемії, мегалобластній анемії, інтенсивному еритроцитопоезі, після спленектомії тілець Хайнца - множинних круглих, сірих включень, після виживання фарбування метиловим кристалом фіолетовим; являє собою денатуровані агрегати Hb. Вказує на окислювальну травму H, таку як дефіцит G-6-PDH або наявність нестабільного Hb, що виникає при: гемолітичній анемії, дефіциті G-6-PDH, гемоглобінопатіях, індукованому лікарським засобом гострому гемолізісі Базофільні показники - Багато балів синій, маленький у Н .; походять від фарбування молодих циркулюючих скупчень полірибосом у H З’являється у A. Придбані або вроджені гемолітики, при отруєнні Pb (Pb інгібує піримідин 5'-нуклеотидазу, яка зазвичай перетравлює залишкову РНК)
ТІЛА ГЕЙНЦА Нестійкий Hb може випадати в осад всередині H, з появою тіл Хайнца. Це явище можна виділити, забарвивши яскраво-крезиловим синім
III. ДОСЛІДЖЕННЯ ГЕМАТОГЕННОГО МАРМУРУ А. Аспірація спинного мозку 1. Співвідношення E/G (між попередниками еритроцитів і гранулоцитів) 2. Морфологія еритроцитів 3. Мазок спинного мозку B. Біопсія спинного мозку 1. Клітинність 2. Морфологія
ДОСЛІДЖЕННЯ МЕДУЛАРНОГО СКЛАДУ Медулярний мазок отримують шляхом: пункції на рівні заднього клубового гребеня аспірації вмісту медулярного речовини підтвердження діагнозу, отриманого на основі мазка периферичної крові, шляхом визначення типу еритропоезу
ПОКАЗАННЯ при анемічному синдромі Будь-який пацієнт з анемією неуточненої причини Будь-який пацієнт з гіпопроліферативною анемією Будь-який пацієнт із підозрою на злоякісну проліферацію гемопоетичних клітин Пацієнти з оцінкою відкладень Fe Місце проколу: стернальний або в гребіні клубової кістки Протипоказання: геморагічні синдроми середнього або високого ступеня тяжкості
ВИВЧЕННЯ МЕДУЛЯРНОГО ПЛОДУ, що виділяє медулярну клітинність, встановлюючи частку різних клітинних ліній 2/3 клітинності - елементів гранулоцитарного ряду 1/3 - попередників еритроцитарного ряду, що визначають медулярну інфільтрацію з неопластичними клітинами жирової тканини
ДОСЛІДЖЕННЯ МЕДУЛАРНОГО СКЛАДУ Показання до дослідження медулярного мазка: дослідження медулярних відкладень заліза в еритробластах та макрофагах. Перлівське фарбування, добре представлене у A. sideroblastica, відсутнє при залізодефіцитній анемії.
бібліографія Каушанський, К. - гематологія Вільямса, вид. 8, 2011 Кумар В. - Патологічна основа захворювання Роббіна та Котрана за ред. 8, 2010 Гайтон А. - Підручник з медичної фізіології Гайтона і Холла за ред. 12, 2011 Атлас патофізіології, за ред. 3, 2010 Лонго, Д. - Принципи внутрішньої медицини Гаррісона: Т. I і II, вид. 18, 2012 Керол Меттсон Порт, Основи патофізіології, Ліппінкорт і Вільям, третє видання, 2011.