Менопауза після гормону раку молочної залози протипоказана - але існують альтернативні варіанти
Вітте, Феліцитас
Після терапії раку молочної залози менопауза загрожує в молодому віці. Ці пацієнти також частіше і важче страждають клімактеричними захворюваннями. Як ви можете їм розумно порадити?
Спочатку шокуючий діагноз, потім тижні терапії і завжди живучи зі страхом, що рак повернеться. Але це ще не все: після раку молочної залози жінки також частіше страждають від симптомів менопаузи. Окрім припливів, основною проблемою є сечостатеві симптоми. Однак у жінок недостатньо діагностують та недолікують, нещодавно заявила група експертів із 16 осіб із Північноамериканського товариства менопаузи (NAMS) та Міжнародного товариства з вивчення сексуального здоров'я жінок (ISSWSH) (1).
Їхній висновок: На жаль, є мало доказів щодо питання про те, якою буде вагінальна гормональна терапія в цьому сузір'ї. Тому слід уникати лікування, яке негативно вплине на якість життя та сексуальність.
Менопауза настає раніше після раку молочної залози
Тому експертна група створила алгоритм, як найкраще допомогти цим жінкам. Індивідуальні рішення приймаються залежно від ризику рецидиву, ступеня симптомів, реакції на попередню терапію та побажань пацієнта. Хоча негормональні методи лікування також на першому плані при лікуванні припливів, у виняткових випадках можуть застосовуватися місцеві естрогени.
Рання діагностика та пов'язаний з цим своєчасний початок терапії зменшили смертність від раку молочної залози на 28% у період між 1989 та 2014 роками (2, 3). П'ятирічна виживаність місцевих пухлин у промислово розвинутих країнах становить майже 100% (4). За оцінками, у всьому світі 9,3 мільйона жінок перенесли рак молочної залози (4, 5). Ці пацієнти не тільки раніше вступають у менопаузу, вони також частіше страждають від симптомів менопаузи. У проспективному дослідженні у кожного 2-го з 41 колишнього пацієнта з раком молочної залози виникали припливи - з 57 жінок без раку, однак, постраждала лише кожна п'ята (6).
Після хіміотерапії у пацієнтів часто спостерігається сухість піхви, порушення сну або депресивний настрій. У жінок з раком молочної залози, які отримують інгібітори ароматази, суттєво пригнічений рівень естрогену може призвести до прискореної втрати кісткової тканини та остеопоротичних переломів. Деякі також страждають особливо вираженими вульво-вагінальними атрофіями, які частіше пов'язані із сухістю піхви та диспареунією, ніж із терапією тамоксифеном.
У свою чергу, селективний модулятор рецепторів естрогену тамоксифен також часто асоціюється із симптомами менопаузи (7). Після одного року терапії у кожної другої з 241 жінки були припливи; через 3 роки цей показник все ще становив 23%. Багато також скаржилися на сухість піхви, труднощі зі сном, депресію, дратівливість або збільшення ваги. Припливи, зокрема, можуть бути настільки поганими, що жінки припиняють приймати тамоксифен.
Рак погіршує менопаузу
"Жінки, які перенесли рак, мають в основному симптоми клімаксу так само, як і жінки без раку", - говорить проф. мед. Кай Бюлінг, завідувач консультацією з питань гормонів у клініці та гінекологічній поліклініці Університетської клініки Гамбург-Еппендорф. "Однак часто вони не тільки переживають менопаузу раніше, вони ще більше страждають від неї, оскільки щойно пережили таку важку хворобу". мед. Крістіан Егартер, керівник клінічного відділення гінекологічної ендокринології та репродуктивної медицини MUW Vienna, додає: "Жінки страждають досить сильно, але зазвичай не приймають жодних ліків, бо бояться, що рак повернеться".
У 2003 р. Дослідження Womens Health Initiative (WHI) показало - як і попередні мета-аналізи - що комбінована гормонозамісна терапія естрогенами та синтетичними прогестинами незначно, але значно збільшує ризик раку молочної залози через 4-5 років (8). Однак тут важливо точно диференціювати. Естрогени самі по собі можуть навіть забезпечити певний захист від раку молочної залози.
У нещодавно опублікованому мета-аналізі з Китаю смертність у 8 032 хворих на рак молочної залози після гормональної терапії не була вищою, а насправді нижчою, ніж у контрольних груп без гормональної терапії (9). Однак більшість досліджень були неякісними.
Якісні проспективні рандомізовані дослідження, такі як дослідження HABITS, однозначно показали вищий ризик рецидивів, якщо онкологічні пацієнти продовжували приймати комбіновану гормональну терапію (10). З цієї причини сьогодні жінці рекомендується використовувати негормональні методи лікування симптомів менопаузи після раку молочної залози, сказала Егартер.
Те, що вони запозичені з психіатрії, дивує лише на перший погляд. Це пов’язано з тим, що падіння естрогену також змінює концентрацію норадреналіну та серотоніну в мозку. "Це, очевидно, порушує систему контролю температури в мозку і реагує надмірно", - пояснює гінеколог. Крім того, навіть найменші відхилення від цільового спускового механізму сплесків. Тут надходять селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або норадреналіну (СІЗЗС або SNRI), які збільшують концентрацію передавачів у мозку.
Ліки суттєво зменшує частоту і частоту припливів; більшість жінок вважають, що вони погані лише вдвічі (11–13). Найбільш ефективними виявляються СІЗЗС пароксетин, циталопрам та есцитолапрам та SNRI венлафаксин (13). Найпоширенішими побічними ефектами були нудота та запор, які зазвичай стихають у перші кілька тижнів лікування. ЯМРЗ асоціювались із підвищенням артеріального тиску у деяких пацієнтів, тому слід бути обережним при гіпертонії.
Антидепресантний ефект як приємний побічний ефект
"Для колишніх хворих на рак молочної залози, які приймають тамоксифен, слід уникати застосування СІЗЗС, оскільки ліки можуть впливати на метаболізм тамоксифену", - пояснює Егартер. «Тут SNRI - кращий вибір.» Щоб уникнути побічних ефектів, також бажано починати з найменшої дози і повільно збільшувати, якщо це необхідно. "Багато жінок негативно реагують, коли говорять про антидепресанти", - говорить Бюлінг. "Потім я пояснюю їм, що я не хочу мати антидепресивний ефект, але що препарат насправді знімає припливи".
Проте СІЗЗС та СНІЗ були б дуже корисними для деяких жінок саме через їх антидепресивний ефект, вважає проф. мед. Грегор Гаслер, головний лікар Університетської психіатричної служби Університетської клініки в Берні. "Оскільки вони є антидепресантами, вони також пом'якшують депресивні настрої, які є частою проблемою під час менопаузи".
Ризик депресії після менопаузи в 2-4 рази вищий, ніж раніше (14). Це пояснюється, з одного боку, гормональними змінами, пояснює Хаслер, а, з іншого боку, психосоціальними обставинами. "Відсутність менструацій нагадує процес старіння, діти виїжджають, і раптом відсутнє завдання - яке пригнічує настрій багатьох жінок".
Однак не кожен центрально ефективний засіб, який також полегшує припливи, однаково підходить для лікування симптомів менопаузи. Наприклад, Гаслер не рекомендує застосовувати габапентин як терапію першої лінії. “Габапентин втомлює вас і несе ризик звикання. Крім того, докази ефективності антидепресантів набагато більш точкові та тонші, ніж антидепресантів ". Однак це може бути альтернативою для жінок, які не реагують на антидепресанти.
Скільки коштують звіробій та ко як альтернатива?
Рослинні добавки популярні у багатьох жінок. Чорний когош, червона конюшина або звіробій полегшували припливи під час багатьох обстежень. "Однак великими дослідженнями не доведено, що вони також ефективні у хворих на рак молочної залози", - підкреслює Егартер. «Крім того, ці фітогормони також діють на рецептор естрогену. Тому не можна виключати, що можуть бути взаємодії з тамоксифеном ".
Проти сухості піхви Егартер радить зволожуючі вагінальні креми, а не естрогенові гелі, оскільки поки не ясно, чи всмоктується естроген системно, і ризик рецидиву зростає. Актуальна терапія естрогенами більше не розглядається настільки сильним протипоказанням, як це було багато років тому, говорить Булінг. "В окремих випадках ви можете однозначно призначити його, але спочатку, звичайно, вам потрібно детально пояснити альтернативи жінці та завжди приймати індивідуальне рішення". З раком молочної залози 20 років тому це було б набагато щедрішим, ніж якби жінка щойно закінчила терапію . Бюлінг також призначає місцевий ефективний естріол для жінок старшого віку з важкими симптомами. Перш ніж потенційно канцерогенний ефект вплине і не відбудеться рецидив, вона, ймовірно, вже померла з вікових причин. Він часто радить пробну фазу 2-3 місяці: "Якщо це не спрацювало, ви можете шукати альтернативу".
Це може бути лазерна терапія. На його думку, це легке та швидке лікування, яке вимагає лише декількох сеансів. "Я цим успішно користуюся роками", - підтверджує гінеколог. Мета-аналіз з 542 жінками показує переваги щодо полегшення симптомів та задоволення від сексуального життя (15).
Очевидно, що лазерна терапія має перевагу через відсутність системних побічних ефектів, але вона коштує набагато дорожче. Також бракує добре зроблених досліджень зі стандартизованими протоколами лікування, більш тривалого спостереження, порівняння з плацебо або іншими методами лікування та чітких результатів.
Висновок Егартера полягає не лише в тому, що існує багато альтернатив гормонотерапії в менопаузі; Крім того, він тримає раду готовою скористатися будь-якою можливістю полегшення у повсякденному житті. Наприклад, припливи часто можна ефективно запобігти або, принаймні, зменшити за допомогою простих заходів (наприклад, зниження температури в приміщенні, одягання за цибульним принципом, уникання гострої їжі та зменшення стресу).
Фізичні вправи також можуть протидіяти депресивним настроям. За умови управління стресом, техніки розслаблення, йоги або гіпнозу симптоми були б більш стерпними, рекомендує Хаслер.
Егартер радить колишнім хворим на рак молочної залози регулярно перевіряти щільність кісткової тканини, оскільки підвищується ризик розвитку остеопорозу та переломів. Іноді можуть бути корисними і захисні від кісток препарати, такі як бісфосфонати або деносумаб. "Для колишньої пацієнтки з раком молочної залози з симптомами менопаузи вам доведеться не поспішати під час консультації та реагувати на індивідуальні запити", - говорить Егартер. Лікар. мед. Феліцитас Вітте