Метаболічна хірургія Діабетики отримують користь - незалежно від їх ваги
Шерлен, Катаріна М .; Біллетер, Адріан Т.; Мюллер, Beat P.
Під час баріатричної операції хірург натискає кнопку скидання метаболізму. Позитивні наслідки операцій можна відчути аж до геному - і це загадка.
Метаболічна хірургія віддаляє фокус баріатричної хірургії від чистої баріатричної хірургії. Основна увага приділяється терапії метаболічних захворювань та їх ускладнень, незалежно від надмірної ваги. Нова настанова S3 щодо "Хірургії ожиріння та метаболічних захворювань" від лютого 2018 року вперше чітко відокремлює метаболічні втручання від класичної баріатричної хірургії. У пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та ІМТ> 40 кг/мІ, зараз є основними показаннями до операції без необхідності попередньої мультимодальної концепції зменшення ваги.
Проспективні та рандомізовані контрольовані дослідження показали, що метаболічні втручання можуть досягти ефективної ремісії діабету та поліпшення ускладнень, пов’язаних із діабетом (1–5). Як втручання модифікує метаболізм, не можна пояснити виключно досягнутим зниженням ваги і досі недостатньо зрозуміле.
В рамках досліджень DiaSurg-1 та DiaSurg-2 в Гейдельберзі пацієнтам, які ще не страждали ожирінням (ІМТ 25-35 кг/м 2) із інсулінозалежним цукровим діабетом 2 типу, який неможливо контролювати лікарськими препаратами, було проведено шлункове шунтування (5, 6 ). Тут також позитивно впливали на діабетний метаболічний статус та супутні вторинні захворювання, такі як діабетична нейропатія та нефропатія - хоча зниження ваги було менше, ніж у пацієнтів із класичним ожирінням (5, 7).
Суть ефекту операцій шлункового рукава та шунтування шлунка полягає у впливі на складні метаболічні процеси, які включають зміни шлунково-кишкових гормонів, кишково-мозкової осі, мікробіому та метаболізму печінки, а також зменшення запальних процесів та окисного стресу (8-10 ). Крім того, метаболічні ефекти, мабуть, також спричинені післяопераційною зміною експресії генів білків, які визначають енергетичний та тепловий баланс (11).
Значно менше ускладнень, пов’язаних з діабетом
Якщо порівнювати ефект консервативної медикаментозної терапії з метаболічною хірургією з урахуванням діабетичних ускладнень, останній бали стабільно кращі (таблиця) .
Це вже було показано дослідженням шведських людей із ожирінням (SOS) серед людей із ожирінням (ІМТ> 40 кг/м 2), яке було розпочато 30 років тому: Прооперовані пацієнти досягли значно більшої ремісії діабету (72%) через 2 роки після операції для тих, хто лікується медикаментозно (16%). Крім того, була значно нижча частота макросудинних ускладнень на 1000 пацієнтів років життя (py) (1) - 31,7 в оперованій групі та 44,2 у контрольній групі.
Сюди входили атеросклероз кінцівок (оклюзійна хвороба периферичних артерій, ПАД), синдром діабетичної стопи, серцево-судинні ускладнення (ІХС, ІХС, інфаркт міокарда) та інсульти. Крім того, спостерігалося значно менша частота розвитку мікросудинних ускладнень, таких як діабетична ретинопатія, нефропатія та нейропатія, після хірургічної терапії порівняно з консервативною терапією (20,6 проти 41,8 на 1000 рр).
Результати нашого власного мета-аналізу на макросудинні ускладнення після метаболічних втручань у пацієнтів з діабетом 2 типу та ІМТ 2 показали значно нижчу загальну та серцево-судинну смертність після метаболічних операцій та нижчу частоту інфаркту міокарда порівняно з консервативною терапією (власні, неопубліковані дані).
У нещодавно опублікованому метааналізі мікросудинних ускладнень у діабетиків 2 типу після хірургічної та медикаментозної терапії було показано, що не тільки частота ретинопатії, нефропатії та нейропатії нижча після операції. Навіть явна діабетична нефропатія може бути покращена, якщо не нормалізуватися у кожного другого прооперованого пацієнта (12) (графічно).
На відміну від результатів SOS-дослідження, яке продемонструвало цей позитивний ефект лише протягом 4 років після діагностики діабету, наш мета-аналіз показав, що значне поліпшення мікросудинних ускладнень може бути досягнуте навіть при тривалому цукровому діабеті. Середня тривалість цукрового діабету становила 6,4 ± 2,7 року у пацієнтів з хірургічним лікуванням та 6,9 ± 3,7 років у пацієнтів з консервативним лікуванням. Частота ремісії діабету 2 типу, визначена відповідно до відповідних критеріїв досліджень на основі HbA1c або цукру в крові натще, становила 42,3% після операції та 10,9% після консервативної терапії, що означає, що хірургічна терапія була значно вищою (12) (графічно).
Нирка відновлюється ефективніше, ніж ліки
Цього неможливо досягти за допомогою консервативної медикаментозної терапії (антагоністи ренін-ангіотензину, корекція артеріального тиску та терапія, що знижує рівень холестерину). Це може лише затримати прогрес існуючої нефропатії. Операції, враховані в цьому мета-аналізі, включали не лише метаболічні втручання, такі як шлунковий рукав та шлунковий шунтування, але також перев'язування шлунка та пластичні операції на шлунку. Якщо взяти до уваги цей факт, можна припустити, що колективи пацієнтів із суто метаболічними втручаннями мали б значно більшу перевагу. Це особливо актуально, оскільки діабетична нефропатія тісно пов’язана із серцево-судинними подіями. Показано, що пацієнти з діабетичною нефропатією мають особливо високий серцево-судинний ризик (13). Крім того, діабетична нефропатія є одним з найдорожчих ускладнень діабету (14, 15).
Механізми впливу метаболічних операцій на функцію нирок ще не з’ясовані частково. Є дані про експерименти на тваринах, що, крім усього іншого, адипокін адипонектин відіграє ключову роль (16). Прямий вплив адипонектину на морфологію подоцитів на базальній мембрані клубочків було продемонстровано на моделях мишей з різних досліджень. Потім адипонектин регулює запальні процеси та окислювальний стрес, завдяки чому дисфункціональні подоцити відновлюються. Альбумінурія як клінічно встановлений параметр функції нирок при розширеній нирковій недостатності потім знизилася (16). Адипонектин також позитивно впливає на серцево-судинне здоров'я і тому є підходящим посередником, завдяки якому метаболічні втручання впливають на нирки, а також серцево-судинну систему.
Жирова печінка та НАСГ відновлюються після процедури
Сприятливий вплив метаболічних втручань йде ще далі. Вони також можуть призвести до поліпшення або навіть ремісії неалкогольної жирової хвороби печінки або неалкогольного стеатогепатиту (17–20). В даний час метаболічна хірургія є найефективнішою з доступних методів терапії NASH. Це стосується, зокрема, запущеного безалкогольного стеатогепатиту (NASH) - включаючи фіброз печінки (21).
У пацієнтів із ожирінням з ІМТ> 35 кг/мІ, цукровим діабетом 2 типу плюс неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП) з передопераційно підвищеними рівнями трансаміназ (АЛТ)> 35 Од/л) функція печінки покращилася як після шлункового рукава, так і шлункового шунтування значний. Хоча аланінамінотрансфераза нормалізувалась у всіх пацієнтів після операції на шлунковому рукаві, значення АЛТ> 35 Од/л були виявлені у 41% пацієнтів після шлункового шунтування (20).
Майже 20 років тому у Веронському дослідженні діабету інсулінозалежні діабетики з цирозом печінки мали значно підвищений ризик смертності (22). Сьогодні діабет 2 типу вважається головним фактором ризику розвитку НАСГ та фактором ризику виникнення гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Особливо важливо підкреслити, що при НАСГ, асоційованому з діабетом 2 типу, HCC часто може виникати безпосередньо від фіброзу печінки, не проходячи цирозу (23, 24). Однак незрозуміло, чи є НАЖХП або НАСГ ускладненням діабету 2 типу або навіть його причиною (25–27).
В експериментах на тваринах принаймні було помічено, що NASH у діабетиків 2 типу може призвести до фіброзу печінки через посилене накопичення "прогресивних кінцевих продуктів глікування" (AGEs). Розвитку AGE сприяє окислювальний стрес та неферментативне глікозилювання в умовах діабетичного метаболізму (28). Можливими причинами позитивного впливу метаболічної хірургії на НАЖХП або НАСГ є поліпшення балансу жовчних кислот, а також гомеостазу енергії мітохондрій та метаболізму жирних кислот (особливо синтезу жиру в печінці) завдяки регуляції післяопераційного гормону та адипокіну.
Як оперативно зміцнюються системи "оборони"
Післяопераційно спостерігається також зменшення окисного стресу та реактивних метаболітів, а також регуляція так званих систем молекулярного захисту, що, в свою чергу, може зменшити окислювальний стрес (29). Згідно з рекомендаціями Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (AASLD), як частина консервативної терапії для поліпшення НАЖХП та прозапального метаболічного статусу необхідна втрата ваги приблизно на 10%. У пацієнтів із ожирінням, які страждають на цукровий діабет 2 типу, індекс HOMA значно падає лише через тиждень після шунтування шлунка. Крім того, покращується функція мітохондрій та зменшується окислювальний стрес (31).
Довгострокові наслідки консервативної терапії порівняно з хірургічним втручанням
Відповідно до чинних рекомендацій S3, стандартизована медикаментозна терапія спрямована на зменшення ризику макро- та мікросудинних ускладнень, зменшення захворюваності та смертності та підвищення якості життя пацієнтів. На відміну від метаболічних операцій, консервативна терапія дотепер не призвела до зменшення серцево-судинних ускладнень навіть при інтенсивних втручаннях у спосіб життя через 10 років, незважаючи на зменшення ваги та покращений контроль глікемії (3).
Навіть посилення медикаментозної терапії із суворим контролем рівня цукру в крові та цільовим HbA1c ®). Порівняно з плацебо, емпагліфлозин продемонстрував значно нижчі значення HbA1c у дослідженнях, що підтверджують схвалення, через 24 тижні після початку терапії (37, 38). У контексті дослідження EMPA-REG-OUTCOME вперше продемонстровано позитивний вплив перорального протидіабетичного препарату на серцево-судинні ускладнення та серцево-судинну смертність у діабетиків (37).
Крім того, спостерігалася менша частота діабетичних нефропатій та уповільнення прогресування існуючої нефропатії через нефропротекторний ефект (38). Однак поліпшення пошкодження нирок, виміряне альбумінурією, визначити не вдалося.
Обмін речовин також корисний, якщо у вас трохи надмірна вага
Тим часом діапазон використання метаболічних втручань було розширено, щоб мати можливість краще вивчити ваговий вплив на метаболізм.
Завдяки успіху у пацієнтів із ожирінням були проведені подальші дослідження з хворими на цукровий діабет 2 типу, які демонструють нижчий ІМТ (50 кг/мІ та недостатню втрату ваги при "надмірній втраті ваги" (EWL) ≤ 25%), суттєве покращення може бути продемонстровано рівень цукру в крові натще, нижча потреба у ліках для контролю діабету та значне зниження кардіометаболічних факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія та гіперліпідемія (40).
Також було показано, що швидкість ремісії діабету 2 типу після шлункового шунтування значно вища при однаковій втраті ваги в обох групах порівняно зі шлунковим бандажем, який, крім шлункового балона, є єдиною суто обмежувальною баріатричною процедурою (41).
Наслідки метаболічної хірургії не залежать лише від втрати ваги, це можна чітко зробити.
Однак в даний час бракує досліджень, які б чітко довели вагову незалежність механізмів метаболічних втручань. В даний час також незрозуміло, наскільки операція шунтування шлунка або шлункового шунтування перевершує різні діабетичні ускладнення та які довгострокові метаболічні ефекти хірургічного втручання.
Лікар. мед. Катаріна М. Шерлен,
Прив.-доз. Лікар. мед. Адріан Т. Біллетер,
Професор доктор мед. Побийте П. Мюллера
Клініка загальної, вісцеральної та трансплантаційної хірургії, Університетська лікарня Гейдельберг
Конфлікт інтересів: автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.