Метастази в печінку - причини, діагностика, лікування Онкологія Посібник із захворювань
Печінка - це улюблене місце метастатичної хвороби, в першу чергу завдяки подвійній судинності та завдяки гуморальним факторам, що сприяють росту клітин.
Появі метастазів сприяє наявність уражень ендотелію (вторинних до судинного застою) з оголенням субендотеліального колагену (забезпечує точку фіксації емболій пухлини), дисфункцією клітин Купфера та імплантацією клітин пухлини поблизу судин (для дифузії). Частота і структура метастазів у печінку залежать від віку та статі пацієнта, гістологічного типу та віку первинної пухлини. У той час як деякі види раку, такі як колоректальний рак, карциноїд та гепатоцелюлярна карцинома дають вторинне визначення лише в печінці, інші, такі як рак молочної залози або легені, часто метастазують в інші органи. Метастази в печінку майже ніколи не трапляються в печінку з вірусним цирозом - пояснення полягає в тому, що архітектурні зміни паренхіми печінки та мікроциркуляція при цирозі печінки є механічною перешкодою для імплантації метастатичних клітин, а з іншого боку посилене вироблення інтерферону-альфа, асоційованого з вірусною інфекцією гепатиту В або С, стимулює опосередковану Купфером цитотоксичність.
Вогнищеві ураження можна хірургічно резекувати або лікувати аблятивними методами, тоді як дисеміновані отримують користь лише від хіміотерапії. Візуалізація відіграє вирішальну роль у діагностиці метастазів у печінку та оцінці відповіді на лікування. В даний час 5-річне виживання при мультимодальному лікуванні може досягати 40%; прогноз гірший для метастазів із раку молочної залози, легенів або підшлункової залози.
Епідеміологічні дані
Виживання при метастатичній хворобі залежить як від виліковності вторинних визначень, так і від первинної пухлини. В даний час існує безліч місцевих, регіональних та системних методів лікування метастазів у печінку; ці методи лікування довели свою ефективність, особливо при вторинному визначенні колоректального раку, для якого резекція печінки може мати лікувальну мету. У пацієнтів з великим перебігом захворювання рівень відповіді на хіміотерапію становить 20%. Найгірші терапевтичні результати були виявлені при метастатичних пухлинах підшлункової залози, молочної залози або легенів. Високий відсоток смертності від метастатичних захворювань також обумовлений рецидивом первинної пухлини та токсичністю хіміотерапії.
Для колоректального раку співвідношення статей становить 3: 2 на користь чоловічого раку; для нейробластоми, пухлини Вільмса, раку підшлункової залози, шлунку та бронхолегеневої залози гендерний вплив рівний. Середній вік пацієнтів з метастатичними пухлинами печінки становить: 71 рік для раку товстої кишки, 69 років для раку прямої кишки, 30-70 років для раку молочної залози, 6-9 років для нейробластоми.
Метастази можуть виникати у присутності первинної пухлини (синхронні метастази) або після її видалення (метахронні метастази) - що пояснюється наявністю мікрометастазів, які неможливо виявити методами візуалізації (але які можна запідозрити залежно від певних прогностичних факторів і можуть отримати користь від ад’ювантного лікування). ). Після видалення пухлини ризик метахронних метастазів є максимальним протягом наступних 5 років. Є пухлини, які рідко метастазують або лише тоді, коли вони стають дуже великими, але є також ракові захворювання, які розповсюджуються рано, що надає їм підвищеної агресивності (насправді, основною причиною смерті хворих на рак є не прогресування захворювання, метастатична хвороба).
Близько 41% хворих на рак мають метастази в печінку при розтині. Найбільш поширеними пухлинами, які метастазують у печінку, є: очні (77,8%), підшлункова (75,1%), молочна залоза (60,6%), жовчні (60,5%), колоректальна (56,8%), шлункова (48,9%) та рідше пухлини щитовидної залози, легені, злоякісна меланома, нейробластома та деякі урологічні ракові захворювання.
Більшість метастазів є гіповаскулярними, але є деякі первинні пухлини, які дають вторинні гіперсудинні визначення: лейоміосаркома, нейроендокринні пухлини, карциноми щитовидної залози, хоріокарциноми та іноді рак підшлункової залози, яєчників або молочної залози. Неоваскуляризації часто буває недостатньо для об’ємних метастазів, які пов’язують ішемію та некроз в центрі ураження (що вимагає диференціальної діагностики з некротичним абсцесом).
Метастази можуть бути експансивними або інфільтративними. Вони різняться за розміром, формою та характером росту (залежно від ступеня диференціації клітин, фіброзного потенціалу).
Метастази в печінку характеризуються розбіжністю між мінімальними симптомами та візуальним виглядом уражень. Єдиною ознакою, яку можна виявити при фізичному огляді, є гепатомегалія з вузликовою поверхнею; однак близько 30% пацієнтів із вторинними печінковими визначеннями мають печінку нормальних розмірів. Якщо метастази стискають жовчні протоки, можуть виникнути ознаки холестазу: жовтяниця, зміна кольору стільця та сечі, підвищення рівня ферментів холестазу. Також пацієнти можуть відчувати втрату ваги, зміну загального стану та збільшення об’єму живота через гепатомегалію та/або асцит (наявність асциту відображає наявність дисемінованого метастатичного захворювання та є ознакою поганого прогнозу). Селезінка також може бути збільшена, з портальною гіпертензією або без неї. Асоціація асциту з набряками нижніх кінцівок може свідчити про пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени.
Лабораторні дослідження показують анемію, лейкоцитоз, легке до помірне збільшення загального білірубіну, лужної фосфатази та трансаміназ. Серед біохімічних маркерів 5'-нуклеотидаза має найвищу чутливість як прогностичний фактор наявності метастатичної хвороби печінки. Маркери пухлини, такі як альфа-фетопротеїн, PIVKA II (білок, індукований відсутністю вітаміну K), CEA (карциноембріональний антиген) та CA 19-9 мають більш високу точність.
Для діагностики первинної пухлини: рентгенографія органів грудної клітки, МРТ, КТ, ПЕТ та інші специфічні дослідження (колоноскопія, ендоскопія верхніх відділів травлення, бронхоскопія, мамографія, сцинтиграфія щитовидної залози) та підтвердження гістопатологічним дослідженням.
Для виділення метастазів у печінку: проста рентгенографія черевної порожнини, УЗД черевної порожнини (точність 84%), інтраопераційне УЗД (точність 96%), контрастне УЗД, КТ, МРТ, дослідження ядерної медицини (перфузійна сцинтиграфія печінки, октреотидна сцинтиграфія з CEA), ангіографія.
Проста рентгенографія черевної порожнини корисна для виділення гепатомегалії та кальцифікованих метастазів (2-3%) з муцинозної аденокарциноми (шлункової, підшлункової, товстої кишки, прямої кишки), лейоміосаркоми, нейробластоми, цистаденокарциноми, медулярної карциноми щитовидної залози, ендокринної карциноми підшлункової залози, мелани, остеогенна саркома, лікуваний рак молочної залози, бронхогенна карцинома, мезотеліома плеври, рак нирок, карцинома яєчка, лімфома, хондросаркома, тератокарцинома яєчників.
Біопсія печінки протипоказана через ризик подальшого поширення пухлинних клітин із появою системних третинних визначень (метастазування метастазів).
Диференціальний діагноз ураження печінки з підозрою на метастазування проводиться з: фокальною вузликовою гіперплазією, гепатоцелюлярною карциномою, холангіокарциномою, кавернозною гемангіомою, гепатобластомою, біліарною цистаденомою, гепатоцелюлярною аденомою, печінковою кістою, лімфатичним гемороєм, біліарною гамартомою запальний, саркома Капоші, спалах екстрамедулярного кровотворення.
Варіанти лікування при метастатичній хворобі печінки такі ж, як і при первинних пухлинах печінки (гепатоцелюлярна карцинома), з деякими особливостями: