Ми хочемо бути сім’єю - можливості та межі лікування безпліддя
Перед тим, як можна розглянути лікування безпліддя, існують різні варіанти для подружжя спробувати підвищити свою народжуваність.
До кожної п’ятої пари в Німеччині, яка хоче дитину, до успіху чекає більше року. "У найпростішому випадку це може допомогти, якщо жінка практикується визначати час овуляції, щоб статевий акт міг відбуватися саме в цей час", - пояснив 9 березня експерт з питань фертильності доктор медичних наук Маттіас Блукл, Берлін. 2017 року на прес-конференції FOKO, найбільшого щорічного гінекологічного конгресу в Німеччині. "Якщо це не допоможе, нам доведеться шукати можливі причини та можливі шляхи вирішення. Ми пишаємося тим, що сьогодні у нас є один із чудово створених центрів штучного запліднення Маємо показник успіху понад 40 відсотків. Це означає, що ми в Німеччині є одними з країн з найкращими результатами у всьому світі ".
Якщо вагітність не настала природним шляхом протягом декількох циклів, пошук причини починається з обох партнерів. Приблизно у 30 відсотків причина лежить лише у чоловіка чи жінки, приблизно у 30 відсотків - у обох, а в деяких подружніх парах не існує причин бездітності.
Для жінки пояснюється наступне:
Чи відбувається взагалі овуляція, чи правильно працюють яєчники? Чи відкриті маткові труби, чи вони склеєні, наприклад через попередню хламідійну інфекцію? Чи здатна слизова оболонка матки утримувати запліднену яйцеклітину? Чи є якісь анатомічні зміни? Чи існують гормональні порушення, які перешкоджають дозріванню та імплантації яйцеклітин в матці? Чи є розлади щитовидної залози чи інші захворювання, які впливають на фертильність? Жінка курить, чи вона сильно важить або має зайву вагу? Чи займається вона змагальними видами спорту?
Для чоловіків відповідають на такі запитання:
Чи містить сперма достатню кількість сперматозоїдів? Ви мобільні? Чи можете ви пересуватися в природному оточенні, чи можете ви проникнути в слизову пробку на шийці матки? Чоловік курить? Чи використовує він анаболічні стероїди? Чи страждає він такими не виявленими захворюваннями, як цукровий діабет? Чи достатньо сперми в їх яєчках? Повторне перегрівання яєчок можна виключити?
Подальша процедура залежить від цих результатів. Гормональні розлади та захворювання потребують лікування; подружжю слід неодмінно кинути палити, цінувати здоровий спосіб життя та максимально усувати фактори стресу.
"Якщо всі ці можливості були вичерпані, залишались безуспішними і немає абсолютних медичних перешкод для вагітності, ми обговорюємо з подружжям, наскільки вони готові взяти на себе фізичний та фінансовий тягар лікування безпліддя", - пояснив Блукл. "Ми проводимо ці обговорення знову і знову, коли якийсь захід не вдався і постає під сумнів інший варіант. Яке навантаження це означає, фізично, психологічно, фінансово? Чи є це тягар в розумному відношенні до можливостей? Чи є партнерство достатньо стабільним? Які альтернативи вашій власній дитині можуть відкритись? "
Гормональна стимуляція овуляції
Якщо у жінки дуже нерегулярний цикл або овуляція дуже рідко, але аналіз сперми у її партнера нормальний, першим кроком часто є стимулювання овуляції препаратом кломіфен, який приймають у вигляді таблеток протягом п’яти днів у першій половині циклу. Лікування кломіфеном є успішним приблизно на 70 відсотків протягом перших трьох місяців. Стійкість до кломіфену спостерігається переважно у жінок із надмірною вагою та жінок із СПКЯ [1]. У цих жінок гормон hMG [2] може використовуватися в подальших циклах для овуляції.
Якщо бажана більш сильна стимуляція яєчників, оскільки для отримання подальших заходів із штучного запліднення потрібно отримати яйцеклітини, розпочинається багатоетапне гормональне лікування. Для цього існують різні концепції, всі з яких мають на меті забезпечити якомога більше здорових, добре розвиваються, зрілих яйцеклітин у визначені моменти часу і що жінка обтяжена якомога меншою кількістю побічних ефектів. Потім яєчні клітини отримують шляхом пункції під наркозом і можуть бути заморожені або використані негайно.
Чим вище доза гормонів, тим сильніше може бути отримана стимуляція яєчників і тим зріліші яйцеклітини. Однак тоді існує ризик надмірного стимулювання, що може бути серйозною клінічною картиною. Ранніми симптомами є біль внизу живота; з сильнішими формами, нудотою та блювотою, потім затримка води в животі, задишка та ризик тромбозу.
Після видалення яйцеклітини досліджують під мікроскопом; для штучного запліднення використовуються лише здорові, зрілі та життєво важливі на вигляд клітини.
Збір сперми
В одному мілілітрі еякуляту повинно міститися щонайменше 15 мільйонів сперми, принаймні третина з яких повинна рухатися по прямій. Понад 50 відсотків повинні бути помітно живими, принаймні 4 відсотки повинні мати нормальну форму, а менше половини сперми повинні реагувати на тест на антитіла. Це критерії згідно з ВООЗ, згідно з якими сперміограму, отриману приблизно через три-чотири дні після останньої еякуляції, можна класифікувати як здорову та непомітну: якщо у чоловіка в еякуляті лише 1 мільйон сперматозоїдів на мілілітр, то вагітність настає не слід очікувати, природно.
Оскільки під час запліднення через захисний покрив яйцеклітини проникає лише одна сперма. Але щоб зробити цей покрив навіть проникним, йому потрібно одночасно контактувати з близько ста тисячами активних здорових сперматозоїдів як під час природного зачаття, так і під час штучного запліднення.
У разі несприятливого аналізу сперми рекомендується штучне запліднення (див. Нижче). Перед заплідненням сперматозоїди відокремлюються від насінної рідини, а неактивні - від активної сперми. Це залишає концентрат здорової сперми. Цей концентрат використовується для запліднення яйцеклітин, отриманих пункцією.
Якщо в еякуляті не вдається знайти сперму, можна використовувати пункцію яєчок або придатка яєчка, щоб перевірити, чи є життєздатні сперматозоїди, які можна видалити для запліднення (TESE [3] та MESA [4]). Якщо і це неможливо, лікування власними сперматозоїдами в даний час неможливо.
Якщо пара все-таки хоче мати дитину від власної вагітності, вони можуть співпрацювати з банком сперми.
Штучне осіменіння - ЕКО та ІКСІ
Після видалення яйцеклітин та сперматозоїдів залежно від ситуації вони або зберігаються заморожуванням, або відбувається штучне запліднення. Якщо в чашку Петрі з’єднати лише яйцеклітину і концентрат з підготовленими сперматозоїдами, можна говорити про один ЕКО (запліднення in vitro = запліднення «у склі»). Якщо якість сперми настільки обмежена, що ЕКО, здається, не має шансів, візуально здорову, рухливу сперматозоїд можна вставити безпосередньо в яйцеклітину за допомогою мікропіпетки. Це обходить етап, на якому сперматозоїд спочатку повинен проникнути через захисну яєчну оболонку. Цей метод називається ICSI (внутрішньоцитоплазматична ін’єкція сперми = ін’єкція сперми всередину яйцеклітини).
Вирощування заплідненої яйцеклітини
Яєчні клітини, які були запліднені за допомогою ЕКО або IMSI, культивуються в інкубаторі протягом двох-п’яти днів в оптимальних умовах - темних, повністю без вібрацій і при абсолютно постійній температурі. Розвиток яйцеклітин точно контролюється і реєструється за допомогою різних методів, а в деяких випадках і камер спостереження.
Діагностика перед введенням ембріона
Якщо найсильніші спадкові захворювання трапляються в родинах батьків і існує великий ризик того, що це захворювання також передасться дитині, дозволяється брати деякі клітини з клітин-попередників плаценти (трофектодерми) з п’ятого дня вирощування та дослідити їх на наявність хромосомних або генетичних змін (PID = діагноз перед імплантацією). Якщо кілька Ембріонів виникли в результаті ЕКО, відносно велика ймовірність того, що принаймні один з них не переносить страшне генетичне захворювання.
Довгий час у Німеччині не дозволялося використовувати ПГД для інших цілей, наприклад, для хромосомної діагностики, оскільки вона проводиться пізніше при неінвазивній або інвазивній пренатальній діагностиці, або для рутинної діагностики основних дефектів клітинного ядра, як це частіше зустрічається у жінок старшого віку виникнення.
З цієї причини багато центрів Німеччини протягом декількох років проводять діагностику полярного тіла, в якій досліджується не повний набір хромосом заплідненої яйцеклітини, а лише половина набору хромосом яйцеклітини, тієї, що знаходиться в першій фазі злиття між яйцеклітиною і сперматозоїдом шляхом поділу хромосомні нитки створюються і відкидаються біологією. Це дозволяє виявити серйозні дефекти конфігурації хромосом і уникнути імплантації таких пошкоджених ембріонів. Поліпшення народжуваності не вдалося довести в наукових дослідженнях.
Вставка ембріона, перенесення ембріона
Якщо можливо, для введення в матку використовуються лише ті яйцеклітини або ранні ембріони, які дуже добре і регулярно розвивалися. Багато досліджень показали, що ці ембріони мають великі шанси на імплантацію та розвиток здорового стану в матці. Методи контролю якості в даний час настільки високорозвинені та захищені в Німеччині, що сьогодні є звичною практикою, особливо для жінок молодше 35 років, регулярно використовувати лише один, дуже життєздатний ембріон (Single Embryo Transfer, SET) . Два ембріони використовуватимуть лише у літніх жінок та у жінок, у яких вже було кілька невдалих наборів.
Часи, коли через відсутність діагностичних можливостей якомога більше запліднених яйцеклітин поміщали в матку з надією, що принаймні деякі з них розвиватимуться далі, закінчились у Німеччині. У будь-якому випадку передача більше трьох ембріонів одночасно заборонена німецьким Законом про захист ембріонів у Німеччині. Тому що існує великий ризик того, що всі ембріони будуть розвиватися далі. А у чотирьох і більше ембріонів практично немає можливості, щоб вагітність тривала досить довго, щоб дозріти до кінця життя, і що вони пройшли через дитинство без постійних порушень.
Ембріон вводиться в матку без наркозу. Потім жінка лежить тихо кілька хвилин, а потім може повернутися додому. "Ми рекомендуємо уникати фізичних навантажень у дні після штучного запліднення, - пояснює Блукл. - Жінки часто напружені та виснажені від гормональної попередньої обробки, і ми хочемо уникнути ускладнень".
Отримайте вагітність
Приблизно 30-40 відсотків усіх вагітностей після природного зачаття втрачаються в перші кілька тижнів. 50 відсотків причини - це відхилення від регулярної кількості хромосом в ембріонах.
Навіть після штучного запліднення не всі вагітності зберігаються на сьогоднішній день. Для жінок до 30 років вірогідність вагітності через ЕКО наближається до 50 відсотків; у жінок у віці близько 40 років лише приблизно кожна четверта завагітніє після ЕКО або ІКСІ, а у 45-річних - приблизно кожна десята. І хоча серед молодих жінок втрачається лише 25 відсотків вагітності, серед 45-річних - 75 відсотків.
Тест на вагітність із забором крові проводиться приблизно через два тижні після передачі, перше призначення УЗД для контролю через ще два тижні.
Через гормональне лікування перед видаленням яйцеклітин лютеїнова слабкість виникає частіше після перенесення ембріона. Результатом є дефіцит гормону прогестерону, який необхідний для збереження вагітності. Ось чому цей дефіцит майже завжди компенсується ліками в перші кілька місяців вагітності. У деяких випадках естроген також додають протягом декількох тижнів, якщо аналізи крові показують, що організм не в змозі виробляти достатньо цього важливого гормону вагітності.
Якщо через три місяці вагітність не порушена, гормональне лікування можна припинити. Потім жінку направляють до гінекологічної практики з центру народжуваності для допологової допомоги та відвідує центр народжуваності лише через довші проміжки часу.
Якщо все не виходить.
"Якщо після кількох циклів ЕКО не вдалося досягти вагітності та пологів, нам доводиться обговорювати з батьками, що подальші спроби безглузді", - говорить Блукл, описуючи найскладніший момент лікування безпліддя. Близько 5 відсотків пар шукають клініку за кордоном здійснити донорство яйцеклітини або доручити дитину сурогатною матір'ю. У Німеччині також не є законним, хоча особисті права дитини, невирішені питання батьківської відповідальності та підвищені медичні ризики для матері та дитини, пов’язані з донорством яєць та сурогатним материнством, є одними з важливих аргументів.
З іншого боку, у цій галузі в Німеччині також є рух. Юридичні питання, здається, вирішувані, медичні ризики вагітності після донорства яйцеклітин - особливо блювота, проблеми з нирками, набряки та високий кров'яний тиск із кризами аж до судом - можна впоратись за умови, що жінка повідомить гінеколога, що вона з незнайомцем Яйце завагітніло.
Також можливі ситуації, коли сурогатне материнство повинно бути можливим з альтруїстичних причин. Однак можна припустити, що сурогатні материнства проти оплати в майбутньому також не будуть дозволені в Німеччині.
Професійні норми деяких державних медичних асоціацій на сьогодні встановлюють обмеження для жінок, які не живуть у гетеросексуальному партнерстві. Заборонено завагітніти, якщо пожертвувати спермою. Однак у деяких федеральних землях, наприклад, у Берліні, лікування лесбійських пар та самотніх жінок, які хочуть мати дітей, можливе за допомогою пожертви сперми. В даний час у Німеччини гомосексуальні пари чоловіків не мають власних дітей.
Більшість з них досі залишаються бездітними
Це правда, що сукупні показники успіху після штучного запліднення іноді дуже високі і дуже втішні, залежно від віку. Однак вони також показують, що не незначна частка пар залишається назавжди бездітною, незважаючи на всі зусилля. Однак Блукл впевнено дивиться в майбутнє: «Оскільки навряд чи існує якась інша медична дисципліна, в якій би стрімко прогресували за короткий проміжок часу, як у медицині народжуваності, ми можемо сподіватися, що, можливо, через десять років ми дійсно приєднаємось до більшості пар Бажання мати дітей може допомогти вам створити власну сім’ю ".
[1] СПКЯ = синдром полікістозних яєчників
[2] hMG = гонатропін менопаузи людини
[3] TESA = екстракція сперматозоїдів яєчка, вилучення сперми з яєчок, MESA = мікрохірургічна аспірація сперматозоїдів епідидима, екстракція сперми з придатка
[4] Чашка Петрі: Плоска кругла лабораторна чаша зі скла із вирізаною кришкою