Мікрокристалічна артропатія

1 - Розуміти

Мікрокристалічний ревматизм характеризується внутрішньосуглобовими або навколосуглобовими відкладеннями мікрокристалів. Ці відкладення можуть залишатися безсимптомними або бути причиною гострих запальних нападів, а іноді і хронічних артропатій.
Задіяні три типи мікрокристалів:

кристали урата натрію (UMS), відповідальні за подагру;
кристали кальцію:
- тип пірофосфату кальцію (PCP) для асоційованого ревматизму,
- тип фосфату кальцію, особливо апатиту, для рентгеноконтрастних відкладень, як правило, навколосуглобових. Кристали UMS та PPC є мікроскопічними та спостерігаються при оптичній мікроскопії, кристали фосфату кальцію - субмікроскопічними та не спостерігаються при оптичній мікрокопії.

Семіологічні характеристики типових суглобових або навколосуглобових мікрокристалічних доступів такі:

ключі до діагностики є додатково до землі:

клінічні особливості гострого нападу та його рецидив;
аналіз синовіальної рідини: наявність у запальній суглобовій рідині (клітинність більше 2000 ядерних клітин/мм3) переважно нейтрофілів, мікрокристалів UMS (видовжені дрібні кристали, загострені, сильно дволучні заломлюючі в поляризованому світлі) або PPC (короткі, квадратні або прямокутні кристали, негативно або слабко лучепреломляющее), як правило, у внутрішньоклітинному або навіть позаклітинному положенні, та негативність систематичних бактеріологічних досліджень (можлива асоціація); рекомендується пошук мікрокристалів на будь-якій суглобовій рідині недиференційованого артриту, рецидивуючого некласифікованого артриту;
стандартна рентгенографія, на предмет виявлення відкладень кальцію, рентгеноконтрастної, периартикулярної при апатитних атаках або внутрішньосуглобової при ревматоїдному артриті. Часто це нормально при ранній подагрі;
УЗД суглобів для діагностики подагри (класифікація EULAR/ACR 2015);
Відкладення UMS у вигляді внутрішньо- або навколосуглобової подагричної тофі.

2 - Клінічна картина мікрокристалічних артропатій

2.1 - Падіння

Рис. 20-1: Уратична артропатія плюснефалангового суглоба галюксу (рентген).

Ультразвукове дослідження суглобів може бути дуже корисним за відсутності специфічних рентгенологічних ознак, якщо воно має вигляд "подвійного контуру", який відповідає відкладенням уратів на поверхні хряща або для виявлення подагричної тофії, невидимої під час клінічного обстеження або рентгенографії (рис. 20.2 та 20.3).

Рис. 20-2: Так звані "подвійні контури" ультразвукові явища на поверхні хряща (відкладення кристалів уратів).

Дякую доктору Себастьєну Оттавіані, лікарня Біша, Париж.

Рис. 20-3: Ультразвукові аспекти: подагричний тофі.
Дякую доктору Себастьєну Оттавіані, лікарня Біша, Париж.

2.2 - Пірофосфатний кальцій ревматизм (раніше називався хондрокальциноз)

Ревматизм CPAP характеризується відкладенням у суглобових тканинах (особливо гіалінових хрящах та фіброзно-хрящових тканинах) кристалів CPP. Його поширеність зростає з віком: від 10 до 15% у віці від шістдесяти п’яти до семидесяти п’яти років, понад 30% після цього. Переважання жінок зменшується з віком.
Це може бути безсимптомним, рентгенографічним виявленням (яке зараз називається хондрокальцинозом у строгому розумінні) або спричинити різні суглобові прояви (25% випадків):

гострий артрит, зокрема в області коліна або зап'ястя, моно- або олігоартикулярний, що часто повторюється, діагноз повинен бути встановлений у суб'єкта віком старше шістдесяти років; ця клінічна картина може супроводжуватися геморагічним випотом (гемартроз);
підгострий або хронічний поліартрит, рідкісний, часто адитивно і послідовно вражає різні суглоби, що з часом може призвести до загальної двосторонньої та симетричної форми, що викликає ревматоїдний артрит із защемленням суглобових щілин;
хронічна моноартропатія у походження прогресуючого вторинного остеоартрозу, часта, яка може вражати стегно або коліно або особливо суглоби, рідко уражені первинним остеоартритом: зап’ястя, п'ястно-фалангові суглоби, голеностоп, плече;
Деструктивні артропатії, часто множинні, що вражають літню жінку і характеризуються руйнуванням субхондральної кістки. Вони можуть бути швидкими, особливо в області стегна та плеча;
пошкодження хребта: кальцифікація диска, яка може спричинити гострі напади, деструктивну хворобу диска, гострий інтерпофізний артрит, який може імітувати інфекційний або пухлинний біль у спині.

діагностична на основі:

демонстрація в суглобовій рідині кристалів РРС у формі паралелепіпедальних кристалів, слаболучнопреломляющего (мікроскоп із поляризованим світлом) внутрішньо- (або поза-) клітинної в багатоядерних клітинах синовіальної рідини;
рентгенограми суглобів: демонстрація характерних кальцифікатів:

відкладення в суглобових хрящах у формі лінійних помутнінь, що залишаються віддаленими і паралельними межі субхондральної кістки,
фіброзно-хрящові відкладення: на колінах: наприклад, окреслюючи меніски колін у вигляді трикутних помутнінь біля основи, зверненої до зовнішньої частини суглоба. Ці кальцифікати є в 90% випадків (рис. 20.4),

Рис. 20-4: Ревматизм із CPAP.
Кальцифікація менісків і лінійна помутніння в суглобовій кінці стегнової кістки (фронтальний рентген коліна).

на зап’ястях: трикутна зап’ясткова зв’язка (рис. 20.5), але також внутрішньозап’ясткові хрящі,

Рис. 20-5: Ревматизм із CPAP.
Кальцинати трикутної зап’ясткової зв’язки та суглобової луски скафотрапезиса (рентген АР зап’ястя).

при лобковому симфізі: вертикальна лінійна кальцифікація,
на стегнових хрящах (головці та виростках),
рідше в інших суглобах;

ультразвук суглобів: відкладення пірофосфату кальцію можуть виглядати у вигляді тонкої смужки або гіперехогенних зерен в товщі хряща або "іскрометних" плям у фіброзних хрящах або гіперехогенних кальцинатів меніска.

2.3 - апатичний ревматизм

3 - Основна етіологія, пов’язана з подагрою та хондрокальцинозом

3.1 - Падіння

Тому пацієнтів з подагрою слід вважати високим ризиком серцево-судинних подій, що пояснює спостережену надлишкову смертність.
Подагра може бути другорядною щодо:

хронічна ниркова недостатність, яка зменшує виведення сечової кислоти;
прийом протягом декількох років препарату, що зменшує виведення з сечею сечової кислоти і, зокрема, тіазидних діуретиків, фуросеміду або етакринової кислоти, ацетазоламіду;
рідко хронічна гемопатія (поліцитемія, хронічний лейкоз), яка збільшує деградацію нуклеїнових кислот пухлинних клітин до сечової кислоти.

3.2 - Кришталевий ревматизм PPC (екс-хондрокальциноз)

Цей мікрокристалічний ревматизм є основним у більшості випадків (причина не доведена).
Його частота збільшується з віком. Сімейні форми, часто дифузні та важкі, слід згадувати та шукати в умовах легко дифузного рентгенологічного хондрокальцинозу, діагностованого у суб’єкта віком до п’ятдесяти років.
Потрібно шукати дві вторинні форми:

гемохроматоз, зокрема у випадку хондрокальцинозу, асоційованого з артропатією, характерною для 2-го та 3-го п'ястно-фалангових суглобів (MCP) (аспект защемлення суглобів з мікрогеодами, конденсація субхондральної кістки, остеофітоз гачка). Діагноз ставлять перед збільшенням рівня сироваткового феритину та коефіцієнта насичення трансферину (Cs вимагатиметься спеціально) (Cs> 45%, на практиці> 60% у чоловіків та> 50% у жінок), пов'язаних з гомозиготною мутацією гена HFE (p.Cys282Tyr);
первинний гіперпаратиреоз шляхом аналізу кальцемії, фосфатемії з класично певним біологічним профілем: гіперкальціємія, невідповідний підйом паратиреоїдного гормону та гіпофосфатемія (непостійна).

Рідше хондрокальциноз супроводжує гіпомагніємію (синдром Гітельмана), алкаптонурію (охроноз), хворобу Вільсона (перевантаження міддю) або лужну гіпофосфатазію. Лікування супутнього захворювання не змінює перебіг кристалічного ревматизму CPAP.

4 - Лікування та спостереження за мікрокристалічним ревматизмом

4.1 - Мікрокристалічний доступ (подагра та хондрокальциноз)

Мікрокристалічний доступ лікується за допомогою:

відпочинок суглоба (ортез зап’ястя, відпочинок для нижньої кінцівки);
евакуаційна пункція для знеболення при великому випоті (коліні);
обледеніння суглобової або навколосуглобової області, із захистом шкіри, що скорочує тривалість нападу;
рецепт колхіцину, НПЗЗ або преднізолону, будь-яке стандартне лікування гострих нападів у дозі, адаптованій до місця (вік, серцево-судинна, травна та ниркова історія).