Міома матки - симптоми, діагностика, терапія жовтий список

Міома матки - це доброякісні, гормонозалежні новоутворення міометрію, які складаються переважно з клітин гладких м’язів. В основному вони розташовані в маткових тілах.

Міоматоз матки, міома матки, міоматоз матки, міома матки

визначення

Міома матки - це доброякісні, гормонозалежні новоутворення (доброякісні пухлини) міометрію, які переважно складаються з гладком’язових клітин і тому класифікуються як лейоміоми (від грецького leíos = «гладка» та mys = «м’яз»). Лейоміома - це, як правило, вузлова, інкапсульована, кругла пухлина. Міома може виникати окремо (одиночні міоми), але вони часто у великій кількості поширюються в матці, які потім називають міоматозом матки.

Форми та локалізація

Розмір міоми може змінюватися, деякі виростають до 20 сантиметрів, а в окремих випадках можуть імітувати вагітність на 5-му місяці.
Міома в основному класифікується за місцем їх розташування. Існує три типи зростання:

інтрамуральний ріст: найпоширенішими є інтрамуральні міоми. Вони ростуть у стінці матки. Якщо вони маленькі, вони не змінюють форму матки; якщо збільшуються в розмірі, можуть стати мішкоподібними.
суберозний ріст: субсерозна міома росте у напрямку до серози. Коли вони збільшуються в розмірі, вони можуть рости назовні до такої міри, що з маточкою з’єднуються лише за допомогою стебла (педункульована міома).

Підслизовий ріст: Підслизові міоми ростуть у напрямку до порожнини матки. Вони трапляються дуже рідко (5% міоми), але рано викликають симптоми. Підслизові міоми також можуть виглядати як педункульовані міоми і таким чином проникати в матку шийки матки.

Епідеміологія

Міома - одна з найпоширеніших доброякісних пухлин у жінок. Посмертно, міому можна виявити у кожної четвертої жінки старше 30 років шляхом розтину. Пік частоти - у віці від 35 до 45 років.

Поширеність зростає з віком аж до менопаузи. У Німеччині вона становить від 20 до 30% для жінок старше 30 років. Лейоміоми не спостерігаються у жінок у постменопаузі. Крім того, міома частіше зустрічається у жінок, що не народжують народження, ніж у жінок з дітьми.

причини

Чому розвивається міома, поки не до кінця з’ясовано. Однак було встановлено, що як естроген, так і прогестерон відіграють ключову роль у розвитку міоми. Деякі дослідження показують, що естроген інгібує ген супресора пухлини p53 в тканині міоми. Це призводить до неконтрольованої проліферації клітин із збільшенням розміру міоми.

Імовірно, існує також генетична схильність до розвитку міоми матки. Вважається, що існує принаймні 145 різних генів, які впливають на розвиток міоми. Крім усього іншого, ці генетичні фактори регулюють вплив гормонів на утворення міоми.

Патогенез

Вихідною тканиною для міоми є незрілі м’язові клітини поблизу судин. Міома - це моноклональні пухлини, які виникають в результаті поділу однієї дисфункціональної клітини міоми. Основною дисфункцією, здається, є змінена реакція клітин міометрія на передачу гормонального сигналу, що призводить до надмірної проліферації клітин. Припускається багатофакторний генез, при якому різні фактори (наприклад, високий рівень статевих гормонів, змінена чутливість тканин або розподіл рецепторів, генетичні фактори) впливають на розвиток міоми та ріст.

Зокрема, статеві гормони естроген та прогестерон є очевидно важливими для розвитку міоми, а також, як видається, є основними чинниками, що впливають на їх ріст. Посилання на це з'єднання є, наприклад:

Допубертатна відсутність міоми та рідкісне виникнення та зростання в пери- та постменопаузі
Високий рівень статевих гормонів сприяє утворенню та росту міоми
Підвищена кількість рецепторів естрогену та прогестерону, що виявляються на нерегульованих клітинах міоми.

Патогенез ускладнень

Є кілька змін, які можуть статися через недостатній приплив крові до міоми:

Пом'якшення (гіалінова дегенерація)
Кальцифікація
Інфекція (нагноєння або дріжджі), спричинена бактеріями, які піднімаються
Некроз від обертання стебла
Кавітація (кістозна дегенерація)
Паразитична міома може повністю відірватися від матки та її кровопостачання та зростати разом з іншими тканинами
У разі швидкого зростання поза вагітністю слід враховувати рідкісну можливість злоякісної лейоміосаркоми, але це трапляється лише у 0,1% міоми.

Симптоми

Часто міоматоз матки є випадковою знахідкою. Залежно від місця розташування можуть також виникати такі симптоми, як:

Менорагія при інтрамуральній міомі внаслідок зменшення скорочення та перешкоджання кровотоку
Метрорагія та постійні кровотечі при підслизовій міомі
Тиск на сечовий міхур, кишечник, сечоводи або судини залежно від локалізації міоми з наступними порушеннями сечовипускання, запорами, болями в попереку або перевантаженням кровотоку
Біль, коли матка реагує на чужорідне тіло скороченнями (аж до гострого живота)
Анемії як розлад кровотечі
Безпліддя в залежності від місця розташування через збільшення кількості абортів.

Багато з цих симптомів мають циклічний характер і наростають у дні до та під час періоду. При відповідному розмірі міоми біль і дискомфорт можуть виникати в будь-який час.

Діагностика

анамнез

Слід задати питання щодо розладів кровотечі, проблем із сечовипусканням або дефекацією та таких симптомів болю, як біль у спині.

Гінекологічний огляд

Більші міоми, особливо на передній і задній частині матки, можна промацати або міому можна побачити біля шийки матки. За допомогою цього простого діагнозу часто не вдається виявити менші міоми.

Ехографія черевної порожнини та/або вагіни

УЗД дає більш точну інформацію про розмір і місце розташування міоми. Таким чином можна також визначити менші підслизові або субсерозні міоми.

Подальша діагностика

Якщо це обстеження не дає чіткого діагнозу, можна додати МРТ-дослідження та матку або лапароскопію. Якщо міома тисне на сечовід, потрібна сонографія нирок або пієлограма. Якщо висновки неясні, магнітно-резонансна томографія також є варіантом.

З точки зору лабораторних показників корисний аналіз крові та визначення стану гормону через можливу анемію.

Диференціальні діагнози

При диференціальному діагнозі, якщо бімануальний огляд або сонограма незрозумілі, можна виключити наступне:

Пухлини яєчників
Аднексит
вагітність
Пороки розвитку матки
Порушення менструального циклу іншого походження (наприклад, гормональні)
Порушення коагуляції з підвищеною схильністю до кровотеч
Лейоміосаркома.

терапія

Приблизно половина постраждалих жінок залишається без симптомів міоми - вони не потребують лікування. Це стосується і вагітності. Коли міома викликає симптоми, тип терапії залежить від кількох факторів:

за віком пацієнта
від планування сім'ї
від симптомів
за місцем розташування та розміром міоми.

В принципі, міому можна лікувати ліками, хірургічними втручаннями або новішими методами, такими як емболізація або сфокусоване ультразвукове дослідження (MRgFUS). Операції з збереження матки проводяться у молодих пацієнтів, тоді як гістеректомія раніше була стандартним методом лікування для літніх жінок, які не бажали мати дітей. Сьогодні все частіше застосовуються малоінвазивні процедури, які видаляють міому лише в тому випадку, якщо медикаментозна терапія неможлива або не пов’язана з бажаним успіхом.

Медикаментозна терапія при міомі

Основна ідея попередньої терапії лікарською міомою полягає в тому, щоб знизити рівень статевих гормонів (естрогену та прогестерону) у сироватці крові або впливати на їх рецептори на клітинах міоми і тим самим запобігти подальшому росту міоми. Виходячи з сучасних знань, все більше і більше відбувається пошук цілей терапії на рівні рецепторів (особливо рецепторів естрогену та прогестерону) та вплив на ріст міоми за допомогою сигнальних шляхів в контексті активації рецепторів. Часто на курсі можна досягти значного поліпшення симптомів для пацієнта і навіть зменшення міоми.

Принцип терапії полягає в: зниженні рівня статевого гормону з метою видалення стимулу росту з міоми або впливу на взаємодію естрогену та прогестерону з їх відповідними рецепторами в клітинах міоми в цьому сенсі.

Модулятор рецептора прогестерону

Модулятор рецепторів прогестерону уліпристалу ацетат конкурентно інгібує рецептор прогестерону. Уліпрістал ацетат - єдиний схвалений препарат для цього показання.

Однак з червня 2018 року існує обмеження щодо застосування для пацієнтів з дисфункцією печінки. Уліпристал ацетат абсолютно протипоказаний при тих або відомих захворюваннях печінки. Перевірка функції печінки проводиться перед кожним циклом і щомісяця протягом перших двох циклів, після чого вона клінічно оцінюється.

Агоністи GnRH

Як варіант передопераційного лікування за три-чотири місяці до гістеректомії, агоністи GnRH, напр. Б. лейпрорелін може бути використаний.

Вивільняючий гормон гонадотропіну (GnRH) блокує вивільнення репродуктивних гормонів LH (лютеїнізуючий гормон) та FSH (фолікулостимулюючий гормон). Це запобігає овуляції, і яєчники перестають виробляти естроген. Агоністи GnRH вводяться у вигляді ін’єкцій або назальних спреїв, таких як гозерелін, бусерелін, щомісячні ін’єкції лейпреліну та нафареліну у вигляді назальних спреїв. Агоністи GnRH можуть застосовуватися для зменшення розміру міоми, протидії анемії та зменшення інтраопераційної крововтрати.

Аналоги GnRH також показані жінкам з міомою, які наближаються до менопаузи. Саме тут може бути подоланий час до менопаузи, протягом якого досвід показав, що міома зменшується або більше не росте,.

Однак агоністи GnRH часто викликають значні побічні ефекти.

Інші варіанти гормональної терапії

Не схваленими для терапії міоми (поза маркуванням), оскільки причинно-наслідковий ефект невідомий, є:

Пероральні прогестини: Наприклад, терапія міні-таблеткою (таблетка чистого прогестину)
Внутрішньоматковий пристрій левоноргестрелу (= спіраль, що секретує прогестин)
Комбіновані оральні контрацептиви (з акцентом на прогестини), ефекти суперечливі, поки що даних недостатньо.

При будь-якій формі медикаментозної терапії, після її припинення часто можна очікувати відновлення зростання міоми та відповідного повернення симптомів.

Оперативна терапія

Міому можна видалити хірургічним шляхом окремо (для збереження органів) або шляхом гістеректомії. В принципі, і те, і інше можна зробити через черевний або трансвагінальний доступ. Розмір та розташування висновків, що підлягають вилученню, є визначальними для вибору процедури.

Питання планування сім'ї повинно бути чітко роз'яснено перед будь-якими хірургічними заходами та враховано при виборі хірургічної процедури.

Процедури, що зберігають орган

До методів органозберігаючої терапії належать:

Абляція міоми живота/енуклеація міоми шляхом лапароскопії або лапаротомії, показана при субсерозних, інтрамуральних або інтралігаментних міомах.
Гістероскопічна енуклеація міоми, показання: менші підслизові або інтрамуральні міоми меншого розміру.

Гістеректомія для мюонів

Гістеректомія - це метод вибору для пацієнтів, які не хочуть мати дітей і мають виражені симптоми міоми (особливо гіперменорею, дисменорею). Органозберігаючий метод вже неможливий через несприятливе співвідношення тканини міоми до матки. Це можна робити абдомінально, вагінально або в комбінації, а також виконувати із збереженою або повністю збереженою матковою шийкою.

Абдомінальна процедура гістеректомії

Процедури гістеректомії живота включають:

Лапаратомія або лапароскопія: показана у випадку занадто великої матки для трансвагінального хірургічного видалення, інші протипоказання до вагінальної гістеректомії, неясна гідність.
Вагінальна гістеректомія: показана при невеликому симптоматичному міоматозі матки
Лапароскопічна гігієктомія вагіни (LAVH)

Якщо достоїнство незрозуміле (особливо швидкий ріст міоми та неясні знахідки в процедурах візуалізації), завжди слід підбирати оперативну процедуру з точки зору діагностики (гістологічне підтвердження).

Інтервенційні процедури

Емболізація міоми

Процедура використовує той факт, що міома залежить від зростання кровопостачання.

Показання: Пацієнт у пременопаузі із завершеним плануванням сім’ї, для якого виконуються наступні критерії: Медикаментозна терапія не покращила в достатній мірі симптоми, протипоказана або не є перспективною, а інші альтернативні варіанти хірургічного лікування протипоказані.

Мета терапії: припинити кровопостачання міоми з подальшим зменшенням (зазвичай протягом 3–6 місяців) із покращенням симптомів пацієнта

Спосіб: Емболізація артеріальних судин, що забезпечують міому, за допомогою стегнового катетера.

Спрямована ультразвукова терапія з магнітно-резонансною томографією

За допомогою все ще нового методу магнітно-резонансної томографії, керованої сфокусованої ультразвукової терапії (MRgFUS), клітини міоми руйнуються за допомогою високоенергетичного ультразвуку під магнітно-резонансною томографією, локально генеруючи температуру від 60 до 80 градусів Цельсія в міомі за допомогою ультразвукових хвиль і розплавлення міоми. Міома згодом скорочується. Мертві тканини розщеплюються організмом.

прогноз

Зазвичай міома росте повільно. Їх можна добре показати в сонографічному режимі і, таким чином, контролювати в курсі.

Перебіг захворювання варіюється в залежності від локалізації, кількості, розміру та симптомів. Маленькі міоми часто не мають симптомів, але можуть рости і можуть погіршувати функцію інших органів, таких як сечовий міхур, кишечник або нирки. Це може призвести до інфекції сечовивідних шляхів, захворювання нирок, запорів або проблем із сечовипусканням. Якщо вони ростуть всередині матки, вони можуть погіршити її форму та функції. Крім того, можуть виникати проблеми з кровотечею, анемія або викидні та передчасні пологи.

Деякі міоми ростуть настільки швидко, що заповнюють всю матку або виступають у піхву, і їх розмір заважає пологам. Якщо вони знаходяться на зовнішній стороні матки, вони можуть розтягнути очеревину і викликати сильний біль. Однак вони не утворюють метастазів.

Чи може міома перерости у злоякісну саркому, малоймовірно, але остаточно не з’ясовано. У будь-якому випадку, саркоми виникають лише трохи менше трьох із 1000 випадків.

Підказки

В основному, якщо лікування не використовується, обстеження за допомогою ультразвуку слід проводити через рівні проміжки часу, щоб контролювати розмір міоми. Це важливо для того, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення через швидкий ріст міоми.