Місце; виявлено УЗД для характеристики вогнищевих уражень печінки
резюме
Вогнищеві ураження часто випадково виявляються в печінці під час УЗД черевної порожнини. Характеристика ультразвуку твердих уражень часто є проблематичною, особливо в онкологічному або інфекційному контексті. Доплерографія, як правило, не має великого внеску, і до недавнього часу для отримання діагнозу про природу цих уражень необхідно було вдаватися до КТ, МРТ або біопсії. Ультразвукові контрастні середовища тепер дозволяють відстежувати динаміку кровообігу при вогнищевих ураженнях печінки та отримувати інформацію, порівнянну з інформацією, наданою КТ та МРТ для характеристики цих уражень. У цьому огляді робиться підсумок сучасних можливостей характеризувати ураження печінки за допомогою контрастного ультразвуку, висвітлюючи його переваги та обмеження.
Вступ
В анатомічних трактатах печінка, як правило, представлена у вигляді гладкого органу з однорідною паренхімою. Однак це зображення не відповідає органу, оскільки це часто можна спостерігати в реальності. Окрім будь-якого патологічного контексту, печінка справді часто є місцем вогнищевих уражень. Ці пошкодження спостерігаються випадково лише трохи більше половини випадків, коли анатомічні зразки ретельно вивчаються. 1
Завдяки сучасним медичним методикам візуалізації цей тип ураження дуже часто виявляється під час діагностичних процедур, які проводяться без проблем з печінкою. Таким чином, завдяки спіральній КТ, Volk et al. виявив у 2001 р. вогнищеві ураження печінки у третини обстежених пацієнтів у вибірці населення без відомих захворювань печінки. 2
Вогнищеві ураження печінки
Ці випадково виявлені ураження печінки часто є доброякісними. 3 Однак характер цих уражень слід встановлювати з певністю: наявність доброякісного ураження, як правило, не вимагає лікування. Навпаки, виявлення пухлинного ураження, первинного чи вторинного, вимагає активного управління. 4.5
Місце звичайного УЗД
Окрім кіст, рідкі вузлики, які легко розпізнати на УЗД, гемангіоми є найчастішими вогнищевими ураженнями печінки. Вони виявляються у 7-20% дорослого населення, частіше у жінок. 6 Окрім будь-якого новоутвореного контексту, печінковий вузлик розміром менше 3 см, гіперехогенний та однорідний, можна розглядати як гемангіому. 7
Однак багато уражень печінки не мають ультразвукової сигнатури настільки характерними, як кісти або ангіоми. Інші елементи необхідно враховувати при спробі їх характеристики. Доплерівське дослідження дає деяку додаткову інформацію. 8 Демонстрація артеріовенозного шунту всередині вузлика є елементом на користь діагностики гепатокарциноми. 9 Окрім цього рідкісного, але специфічного елемента, допплер, як правило, не дуже корисний. Багато характеристик потоку є спільними як для злоякісних, так і для доброякісних уражень.
Традиційно при виявленні вузлика, який неможливо охарактеризувати на УЗД, в якості доповнення пропонується КТ або МРТ. 10 Чрескожна біопсія може розглядатися, якщо гістологічні дані про характер ураження є важливими. Коли мало підозр на злоякісне ураження, може також бути запропоновано подальше ультразвукове дослідження. 11
Семіологія КТ та МРТ багато в чому заснована на динаміці посилення контрасту для характеристики вогнищевих уражень печінки. Розвиток ультразвукових контрастів дозволив застосувати цю семіологію до ультрасонографії, розширивши сферу її застосування за межами просто морфології.
Ультразвукові контрасти
В даний час використовуються ультразвукові контрастні речовини утворені з газових мікробульбашок, суспендованих у розчині, який можна вводити внутрішньовенно. 12 Розмір мікропухирців такий, що дозволяє їм проходити легеневий капілярний бар’єр (середній діаметр від 3 до 7 мм). Ці мікропухирці складаються або з повітря (Levovist ®, Albunex ®), або з фторованого газу (SonoVue ®, Optison ®). Для збільшення тривалості життя в крові мікробульбашки стабілізуються за допомогою оболонки ліпідів або альбуміну. Ці продукти прекрасно переносяться і не викликають алергічної реакції або порушення функції нирок.
Прийоми контрастної візуалізації
При спостереженні за допомогою традиційної техніки візуалізації в режимі В газові мікропухирці підвищують ехогенність крові та спричинюють зниження видимості судин. Тому спеціальні методи візуалізації є надзвичайно важливими, щоб скористатися посиленням луни, що генерується мікропухирцями.
Доплерівські методи першими отримують користь від посилення сигналу, викликаного контрастними мікропухирцями. Зі збільшенням ехогенності крові посилюється доплерівський сигнал, що повертається кров’ю (порядку 20 дБ). Це явище використовується для поліпшення видимості суден на глибині. Цей спосіб використання покращує чутливість доплерівських досліджень, але не змінює ехографічну семіологію.
Газові мікропухирці також мають особливість повертати ультразвуковий промінь, збагачений частотами, відмінними від частот, спочатку випромінюваних зондом. Це гармонічні частоти. Адекватно фільтруючи сигнал, що повертається тканинами, можна вибірково ідентифікувати зображення мікробульбашок. 13 Потім ми говоримо про контрастні гармонічні зображення.
Залежно від виробника, сигнал, що генерується контрастними мікропухирцями, може відображатися на зображенні рівнями сірого у вигляді рівномірного кольорового накладання або навіть відповідно до картки кольорового кодування, диференціюючи мобільні мікропухирці від статичних мікропухирців. Але незалежно від використовуваного режиму відображення, ці різні методи контрастного зображення дозволяють точно ідентифікувати мікропухирці та відстежувати їх розподіл у тканинах.
Динаміка посилення контрасту печінки та пошкодження печінки
Печінка отримує подвійне кровопостачання, при цьому 25% потоку надходить з печінкової артерії і 75% з ворітної вени. 14 Тому печінкова паренхіма має по суті венозну васкуляризацію. Зі свого боку, вогнищеві ураження печінки отримують користь від кровопостачання, головним чином з гілок печінкової артерії.
Під час введення контрасту можна виявити кілька фаз посилення печінкової паренхіми. Протягом 15-20 секунд після внутрішньовенного введення контрасту спостерігається перша фаза артеріального посилення. Після цього, між 30 і 60 секундами після введення, настає фаза вдосконалення дверей. Нарешті, з’являється пізня фаза рівноваги. Нормальна печінкова паренхіма мало посилюється під час артеріальної фази. Пік досягає піку в кінці фази носіння і повільно змивається на пізній фазі. Вогнищеві ураження печінки мають різну динаміку посилення, ніж динаміка печінкової паренхіми.
Посилення контрасту гемангіоми
Гемангіоми - це спонтанно гіперінтенсивні Т2-зважені ураження печінки на МРТ, які характерно посилюються як на МРТ, так і на КТ. За допомогою цих методів від 60 до 90% гемангіом набувають контрасту на периферії, глобулярно під час артеріальної фази, з прогресивним доцентровим наповненням. 15,16 Під час пізньої фази гемангіома є більш інтенсивною, ніж сусідня паренхіма. Ця динаміка посилення при МРТ або КТ має чутливість 80%, специфічність 98-100% і позитивне прогнозне значення 98-100%.
Потоки всередині ангіом занадто повільні, щоб їх можна було ідентифікувати в доплерівському режимі, навіть при ультразвуковому контрасті. 17
Завдяки гармонічним методам візуалізації посилення контрасту периферичної крові спостерігалося на початку у 38–70% гемангіом (рис. 1), але ніколи при інших вогнищевих ураженнях печінки. 18,19 У пізній фазі підвищена ехогенність ураження щодо печінкової паренхіми спостерігається у 60% випадків, ехогенність дорівнює 40%. Ця динаміка вдосконалення пропонує специфічність 100%, чутливість від 18 до 60%, позитивне прогнозне значення (PPV) 100% та негативне прогнозне значення (PNV) 87%.
Посилення контрасту при фокальній вузликовій гіперплазії (FNH)
У кольоровому доплерівському режимі типову морфологію судин у формі спиці можна виявити у FNH. Контрасти покращують візуалізацію судин у доплерівському режимі, що часто полегшує виявлення живильної артерії або променевої судинної архітектури FNH розміром більше 3 см. 20
Під час артеріальної фази FNH повністю і швидко заповнюється в ін'єкційних серіях КТ та МРТ, залишаючи лише центральний рубець порожнім від контрасту (чутливість 90%, специфічність 100%, PPV 100%, PNV 100%). У гармонійній техніці швидке та дифузне посилення спостерігалось у 90% випадків під час введення ультразвукового контрасту. Коли видно центральний рубець, цей ознака має специфічність 100%. 21 Безперервне дослідження демонструє однорідне поглинання контрасту в артеріальній фазі зі стиранням ураження в пізній фазі (рис. 2). Цей тип поведінки на відміну від ультразвуку має чутливість 87% і специфічність 94%. 22
Посилення контрасту при гепатокарциномі (HCC)
Гепатокарциноми - це високо васкуляризовані злоякісні пухлини, при яких легко зустрічаються артеріовенозні шунти. На КТ та МРТ ці пухлини мають інтенсивне та неоднорідне посилення контрасту в артеріальній фазі, з швидким промиванням у пізній фазі.
Ін’єкція контрасту сприяє дослідженню доплерівського дослідження, полегшуючи виявлення судинних порушень та свищів. 23,24 Однак виявлення цих характеристик має обмежену цінність. На відміну від ультразвуку, HCC значно посилюються в артеріальній фазі або однорідно, або гетерогенно. HCC менше 3 см мають тенденцію до однорідного посилення. 25 Ця інтенсивна артеріальна фаза супроводжується швидким змиванням контрасту в портальній фазі в 83-95% випадків (рис.3).
В даний час немає даних щодо регенераційних вузлів, і питання їх диференціації від вузликів гепатокарциноми залишається відкритим.
Посилення контрасту метастазів
Метастази можуть мати гіпосудинний або гіперсудинний характер. На КТ та МРТ ці ураження виглядають по-різному на різних стадіях посилення. Гіперсудинні метастази швидко посилюються в артеріальній фазі. Протягом наступних фаз контрастність зменшується. Гіповаскулярні метастази завжди менш контрастні, ніж паренхіма. Під час артеріальної фази навколо метастазування може бути видно кільце посилення контрасту. 26
Потоки всередині або поблизу метастазів можна виявити за допомогою доплерографії, а також доплерографії після контрасту. 23,27 Однак спектральний аналіз або вивчення морфології судин мало що представляє для характеристики метастазів.
Дослідження артеріальної фази, як правило, не показує посилення контрасту ультразвуком або мінімального посилення вузлика. 18,28 Кільцеподібне посилення контрасту видно на периферії ураження в 69-79% випадків. 19,29 Дослідження пізньої фази завжди показує порожнечу сигналу (рис. 4). Цей знак дуже чутливий і використовується, зокрема, для виявлення метастазів. Цей дефект заповнення постійний з ехографічними контрастами і відрізняється від змінних аспектів, що спостерігаються в пізній фазі при інших техніках зображення. Це явище слід пов'язувати із суто внутрішньосудинним характером ехографічних контрастів, які, крім наявності травматичного ураження, ніколи не перетинають судинні стінки.
Посилення контрасту при інших ураженнях
Вогнища фокального стеатозу або щадного стеатозу не виявляють особливого посилення в артеріальній фазі. Вони зникають на пізній фазі. 19 Така поведінка має відмінне негативне прогнозне значення і дозволяє з великою впевненістю виключити злоякісне ураження.
Інші типи уражень посилюються або слабо з периферичним кільцем, або у вигляді альвеолярної сітки, або взагалі відсутні в артеріальній фазі. Вони виглядають як порожній сигнал пізньої фази. Абсцеси легко підсилюють контраст у сотах. 22
Межі контрастного ультразвуку
Гармонічний сигнал, що використовується у більшості методів контрастного зображення, є сигналом низької інтенсивності. Як результат, ураження, розташовані в глибині, особливо у VII печінковому сегменті, важко дослідити. Це обмеження виявляється у присутності пацієнтів із ожирінням або спонтанно гіперехогенної паренхіми печінки. З іншого боку, через малу природу поля дослідження УЗД, одне ураження зазвичай можна динамічно досліджувати, і іноді для повного дослідження печінки потрібно кілька ін’єкцій.
Нарешті, що стосується КТ і частково МРТ, характеристика вогнищевих уражень печінки за допомогою контрастного ультразвуку базується на динамічних критеріях поглинання контрасту. У разі невдалої характеристики, незалежно від місця ураження, або поганої ін'єкції, доведеться завершити дослідження за допомогою альтернативної діагностичної методики, що не включає динаміку посилення уражень.
Висновок
Контрастне ультразвукове дослідження забезпечує надійну та неінвазивну характеристику вогнищевих уражень печінки. Він надає нову інформацію, недоступну для звичайного УЗД, і її слід використовувати як перший рядок, коли вогнищеве ураження печінки виявляється під час ультразвукового обстеження. Це також альтернативна методика вибору порівняно з КТ та МРТ.