Мультидисциплінарне лікування локально поширеного раку прямої кишки - Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Щороку у Швейцарії діагностується від 1200 до 2000 аденокарцином прямої кишки. У більшості випадків поширення пухлини обмежується мезоректумом. Ці карциноми можна лікувати лише резекцією прямої кишки (ТМЕ, загальна мезоректальна висічка) і сьогодні мають кращий прогноз, ніж рак товстої кишки 1, із п'ятирічним виживанням, що наближається до 90% 2 і частотою рецидивів 3 Близько 8% 4 пацієнтів місцево поширені ракові пухлини з пухлиною, що поширюється поблизу (5%) або за межі (3%) мезоректальної фасції. Догляд за цими пацієнтами вимагає мультидисциплінарності та ідеального проведення в довідковому центрі.

У цій статті ми описуємо спосіб дії для оптимального оцінювання локорегіонального розширення, а також варіанти лікування місцево-поширеного раку прямої кишки. Лікування цих пацієнтів вимагає чіткої координації між різними службами (Фігура 1).

Хронологія ведення пацієнта з раком прямої кишки

поширеного

Визначення та клінічні наслідки

Пряма кишка, оточена мезоректумом (малюнок 2), являє собою чітко визначену ембріологічну та анатомічну сутність з її васкуляризацією, а також власним лімфатичним дренажем. Зовні він по колу обмежений мезоректальною фасцією. На додаток до онкологічної стадії TNM, використовується окружна область резекції (CRM), яка описує найкоротшу відстань між пухлиною та мезоректальною фасцією (малюнок 3), має принципове терапевтичне та прогностичне значення.

Дійсно, кілька досліджень 5–9 показали, що CRM ≥ 1 мм є найважливішим прогностичним фактором. Пухлина з CRM 10–12 Недавні аналізи показали, що МРТ перевершує EUS для оцінки CRM. Оцінка повинна бути завершена торако-абдомінальним КТ для пошуку віддалених метастазів.

Трансанальна ендосонографія (EUS) раку uT3 та МРТ малого тазу іншої стадії раку uT3c (стрілка) з відкладенням пухлини (трикутник)

Неад'ювантна терапія

Показання до неоад'ювантної терапії в основному залежать від CRM та меншою мірою від стадій T і N. Важливим є також відстань між пухлиною та анальним краєм. Неад'ювантне лікування рекомендується для всіх пухлин стадії cT4 (випинання мезоректальної фасції) або cT3 з порушеною CRM 8 мм), що візуалізуються на МРТ, а також пухлин прямої кишки поблизу анального сфінктера, для яких бажано зменшити розмір для збереження анальної континенції. Зауважте, що пухлини верхньої третини прямої кишки лікуються як карцинома товстої кишки, і тому рідко потребують неоад’ювантної терапії.

Перевага неоад'ювантної радіохіміотерапії, 13-16 перед самою радіотерапією 17-19 або над післяопераційною радіотерапією, 20,21 була підтверджена багаторазовими дослідженнями. Процес прийняття рішень щодо лікування пухлин прямої кишки вимагає мультидисциплінарного підходу. Оцінка на міждисциплінарній онкологічній конференції значно підвищує ймовірність правильного проведення неоад'ювантної терапії у пацієнтів із стадіями pT3c-pT4. 22

Після того, як буде прийнято рішення про неоад'ювантну терапію, променеву терапію можна проводити або за так званою «довгою» схемою, 50,4 Гр (28 фракцій 1,8 Гр) або «короткою» з 25 Гр (5 фракцій 5 Гр) . Буде призначена супутня хіміотерапія, така як FOLFOX (5-фторурацил, оксаліплатин, фолієва кислота), окремо 5-фторурацил або капецитабін.

Індукційна хіміотерапія за три-чотири місяці до неоад’ювантної радіохіміотерапії при запущених пухлинах була вивчена 23 з хорошими результатами. Ця стратегія призводить до кращого показника резекції R0 (97% проти 88%) і вищого рівня повних патологічних реакцій (24%), ніж лише неоад'ювантна радіохіміотерапія. На цей час оптимальний режим для індукційної хіміотерапії все ще знаходиться в полі клінічних досліджень.

Відповідь на неоад’ювантну терапію

Після закінчення неоад'ювантної терапії необхідна нова рентгенологічна оцінка (повторне встановлення) за допомогою МРТ тазу або EUS та торако-абдомінальної КТ. Він зможе надати основну інформацію про терапевтичну відповідь, про ступінь пухлини, а також про планування операції. Потім пацієнтів знову обговорюватимуть під час міждисциплінарної онкологічної конференції, в якій братимуть участь усі залучені терапевти, включаючи уролога, гінеколога та пластичного хірурга, щодо місцево запущених пухлин, що потребують великої хірургічної операції.

Недавні дослідження показали, що інтервал від 12 до 16 тижнів між закінченням неоад'ювантної терапії та операцією збільшує ймовірність повної патологічної відповіді (pCR) 24, яка сьогодні становить від 25 до 35% пацієнтів. Складність полягає у прогнозуванні цього pCR без радикальної резекції прямої кишки. У разі клінічної підозри на повну відповідь теоретично можливе ставлення до збереження прямої кишки (органозберігаюча операція). Для цього потрібна досвідчена команда, яка регулярно перевіряє хірурга (проктологічне обстеження), а потім проводить МРТ кожні три місяці. Ця стратегія допомагає зберегти пряму кишку з хорошими функціональними результатами та відмінною якістю життя. 25 Таке ставлення повинно здійснюватися в рамках навчання та потенційного реєстру з досвідченою командою. Наприклад, у Нідерландах це централізовано у чотирьох центрах із рівнем збереження прямої кишки> 50%. В даний час у CHUV ми спостерігаємо за кількома пацієнтами з цією ж стратегією.

Ступінь хірургічного втручання визначається раком

Головною метою хірургічного втручання при локально поширеному раку прямої кишки є блокова резекція мезоректума (MTCT), малюнок 5) та навколишні тканини, які вражені пухлиною, оскільки лише повне висічення матиме позитивний вплив на місцевий контроль та виживання. 26.27

Операційна частина загального мезоректального акцизону