НА ЛІКУВАННІ В СОНІ З ЗУБОВОЇ ТОЧКИ ЗОРУ • Військова медицина; Оборонна аптека

Від групи боннських стоматологів (керівник: старший лікар д-р Стефан Шеллейс) Боннського медичного центру (керівник: старший лікар д-р Астрід Матшулат)

Сьогодні медицина сну є не лише центральним завданням для досліджень, це також виклик міждисциплінарній співпраці між стоматологами, ортодонтами та спеціалістами зі сну. Стоматологічні послуги необхідні для раннього виявлення, підозри на діагноз та терапії порушень дихання, пов’язаних зі сном. Для цього стоматологам потрібна не тільки інформація про виготовлення та використання внутрішньоротових приладів, але перш за все базові знання медицини сну: фізіологія сну
та дихання, до градуйованих діагностичних процедур та етіології різних клінічних картин, пов’язаних із порушеннями сну
та або які виникають під час сну.

Тільки ці базові знання дозволяють стоматологу вести професійний, міждисциплінарний діалог зі своїми колегами-медиками, які також працюють у галузі медицини сну, та інтегрувати їх у міждисциплінарну терапевтичну мережу.

Пацієнти з порушеннями дихання, пов’язаними зі сном (SBAS), як правило, потребують довічного догляду. Включення стоматологічних та ортодонтичних послуг до відповідної концепції лікування базується на показаннях. Мета цієї статті - проілюструвати близькість двох областей сну та стоматології, а також необхідність міждисциплінарного обміну між усіма залученими колегами-спеціалістами.

Крім того, представлені деякі вибрані внутрішньоротові апарати, які використовуються в боннській стоматологічній групі для лікування хропіння хворих.

Про фізіологію сну і дихання

Сон заважає дихальній системі на багатьох рівнях. Зокрема, управління центральним нервовим диханням та регуляція дихання відчувають модуляції шляхом усунення дихання неспання через formatio reticularis, через регулювання контрольних точок поданих назад хімічних дихальних приводів гіперкапнії та гіпоксії та через прямі нервові впливи на контроль дихання під час швидкого сну руху очей (REM) (рис. . 1). При горизонтальному положенні тіла функціональна залишкова ємність повітря і відповідність верхніх дихальних шляхів змінюються; у положенні лежачи на спині язик може відступити назад і стиснути глотку. Підвищений опір диханню через знижену тонічну активність глоткових м’язів, а також загальне зниження м’язового тонусу під час швидкого сну може призвести до порушення вентиляції у пацієнтів під час сну, яке неможливо виявити під час сну. Підвищення порогу пробудження до асфіктичних подразників або при заблокованих дихальних шляхах викликає повторювані реакції збудження у пацієнтів із порушеннями дихання, пов’язаними зі сном, коли зміни газів у крові вже серйозні.

Слово "млявий" походить від терміна "спати" даремно. Сон розслаблений. Ось чому ми спимо, і саме тому нам потрібен сон.

Коли центри сну активні, вони посилають сигнали релаксації механізму напруженого руху. М'язи стають в'ялими. Розслаблення м’язів найбільш виражене у фазах швидкого западання крові, про які вже згадувалося. Тут ви мрієте найяскравіше і хрокаєте найжорстокіше. Глотковий простір - це складно сконструйований апарат, що складається з більш ніж двадцяти переплетених або зв’язаних між собою м’язових пар. Вони піклуються про різні рухи, такі як ковтання, жування або кашель. І вони гарантують, що незліченна кількість м’яких тканин у роті, горлі та горлі протистоїть потоку повітря (рис. 2).

Наприклад, м’язові групи звужуючого глотки верхнього, середнього та нижнього забезпечують рух глотки вгору та вниз при ковтанні. Коли вони розслабляються, дихальний спуск опускається.

Геніоглоссусний м’яз тягне мову вперед. Якщо цей м’яз стає занадто слабким, може статися, що орган смаку безконтрольно сповзає назад і заважає диханню.

Результатом в’ялості м’язів є звуження дихальних шляхів, що збільшує тиск дихаючого повітря, що проходить повз на м’які тканини. М’які тканини вібрують і, таким чином, викликають типовий шум хропіння. У крайньому випадку глотка стає настільки вузькою, що ніяке повітря не може проникнути. Тут виникає апное, коли сплячий бореться за кисень.

Визначення обструктивного апное сну

Обструктивне апное сну (ОПА) у дорослих характеризується повторюваним звуженням глоткових дихальних шляхів під час сну з подальшими порушеннями дихання у вигляді зупинки дихання, гіпноти або дихальних явищ з реакціями неспання (збудження). Це призводить до порушення структури сну з такими симптомами несвіжого сну, як підвищена денна сонливість. Наявність OSA визначається частотою порушень дихання та симптомами. Якщо у пацієнта спостерігається щонайменше п’ять розладів дихання на годину сну з симптомами несвіжого сну або принаймні 15 розладів дихання у безсимптомного пацієнта, говорять про OSA згідно з критеріями міжнародної класифікації розладів сну (ICSD-2). Медичні наслідки нелікованої OSA становлять серйозні серцево-судинні ризики: легенева артеріальна гіпертензія, системна артеріальна гіпертензія, дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця та апоплектична інсульт.

Фактори хропіння

Нижче наведені фактори, які можуть спровокувати хропіння.

Надмірна вага Надмірна вага та, перш за все, виражена форма, відома як ожиріння, є основним фактором ризику розвитку ОЗА. Це може бути виявлено приблизно у 40% людей із ожирінням та близько 70% пацієнтів із ССА із надмірною вагою. Механічні проблеми, що призводять до обструкції дихальних шляхів під час сну, швидше за все, будуть на перший план. Відкладення жиру може вплинути на анатомію та функції верхніх дихальних шляхів. Окружність шиї значно більша у пацієнтів з OSA, ніж у порівнянній групі без OSA. Причинна роль ожиріння у розвитку OSA підтверджується спостереженням, що OSA може регресувати після успішного зниження ваги. Втрата ваги на 10% призводить до зменшення захворюваності на ВСА на 26%.

Переміщення носа
Доросла людина дихає на 90% носом, навіть коли рот відкритий. Якщо потік повітря не може безперешкодно пропускати ніс, опір повітря в носових проходах збільшується. Як наслідок, може виникнути хропіння. Причинами утрудненого носового дихання можуть бути поліпи слизової оболонки носа або навколоносових пазух, вроджені або z. Б. відхилення перегородки, отримані внаслідок переломів, великих випинань піднебіння, великих обшивок або дрібних ніздрів.

На цьому етапі слід також згадати аденоїди глоткових мигдалин. Мигдаль, як прикордонний пункт між імунною системою та навколишнім середовищем, реагує на патогени в повітрі, яким ми дихаємо, і часто сильно набрякає у дітей віком до дванадцяти років, але іноді і у дорослих.

Положення на спині
Якщо положення лежачи на спині обрано як положення сну, гравітаційна сила загрожує зануренням язика в горло. Крім того, простір для язика звужується, оскільки ослаблена нижня щелепа опускається назад у лежаче положення, а м’яке піднебіння опускається.

Старіння Ä
Люди похилого віку часто бувають дещо пухлими та не підготовленими, ніж молоді люди. Крім того, тканина з віком втрачає свою еластичність та еластичність. Зараз не тільки утворюються зморшки на зовнішній шкірі, але також утворюються борозни та ніші на слизовій оболонці.

У жінок рівень естрогену також відіграє певну роль у хропінні. Естроген надає еластичність тканинам молодих жінок. Якщо рівень естрогену з віком падає, еластичність втрачається. Гормони також відіграють певну роль у чоловіків. Фази глибокого сну значно зменшуються з віком. Як результат, виробляється менше гормону росту, який в основному виробляється на фазах глибокого сну. Це уповільнює втрату жиру, а м’язи втрачають працездатність.

Однак причина хропіння може бути і вродженою. Тут слід згадати надмірний язик, занадто довге м’яке піднебіння, занадто товсту язичку або низьку нижню щелепу. Особливо у молодих людей хропіння може бути наслідком анатомічних змін у процесі фізичного розвитку. Зазвичай відношення між верхньою і нижньою щелепами є неправильним.

Окрім природного розслаблення м’язів, часто трапляється збої в роботі церебральної системи управління, так що розслаблення м’язів є занадто сильним; Основні причини - це вживання алкоголю або вживання барбітуратів.

Алкоголь гальмує дихальний потяг і дозволяє м’язам глотки розслабитися. Спиртні люди дихають поверхнево і повільно. Ритм сну порушується алкоголем; значно менше фаз глибокого та швидкого сну. Якщо споживання алкоголю зменшується, проблема зазвичай вирішується швидко. «Хропіння партії» не є загрозою, якщо це не увійде в звичку.

Багато пацієнтів з апное використовують снодійні через проблеми із засинанням. Вони мають ефект, подібний до алкоголю, і, в свою чергу, послаблюють м’язи. Седативні засоби, протиалергічні препарати та деякі засоби від застуди також можуть призвести до зниження м’язового тонусу.

Також вважається, що нікотин впливає на центр мозку, який контролює реакцію пробудження. Курці, які хропуть, прокидаються протягом ночі незліченну кількість разів і не одужують вранці. Крім того, слизова оболонка дихальних шляхів подразнюється і набрякає, що призводить до дихання ротом. Хронічні респіраторні інфекції надають перевагу. Той, хто хропе, має нічні апное і вранці відчуває погану відпочинок, повинен направити сімейного лікаря до пульмонолога, щоб діагноз можна було поставити за допомогою амбулаторного запису нічного сну.

Варіанти терапії

Порушення дихання, пов’язані зі сном, можна лікувати різними способами. Вплив різних препаратів на терапію інсультних розладів дихання вивчався давно. Було використано понад 60 речовин, від ацетилсаліцилової кислоти до теофіліну до зопіклону. Однак нещодавно опублікований огляд Cochrane Collaboration не бачить значення в медикаментозній терапії при обструктивних порушеннях дихання, пов’язаних зі сном.

Подальші терапевтичні підходи є, якщо показання є, особливо з точки зору лікаря з питань горла, носа та горла, в оперативних втручаннях. Тут слід згадати такі хірургічні втручання, як увулопалатофарингопластика, корекційні остеотомії або просування підборіддя з прикріпленими над'язиковими м’язами. Аденотомія та тонзилектомія майже завжди призводять до достатнього зменшення порушень дихання, пов’язаних зі сном, у дітей. Це механічне видалення гіперпластичної тканини, ймовірно, вже не ефективне у дорослих, оскільки роки утрудненого носового дихання призводять до зміни морфології лицьового скелета.

Для 80-90 відсотків пацієнтів з апное сну, які потребують лікування, терапія носовим постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (nCPAP) є ідеальним методом лікування. Тут насос генерує потік повітря, який надходить у дихальні шляхи через маску. Цей надлишковий тиск від 4 до максимум 20 мбар підкріплюється, як невидима трубка, проти руйнуються м’яких тканин і м’язів горла і утримує подачу повітря відкритим. Хропець все ще повинен дихати. Проблема цієї терапії nCPAP полягає у дотриманні. Деякі пацієнти не можуть впоратися з маскою з самого початку; довгострокове прийняття протягом років становить від 60 до 70%. Тому значна частина пацієнтів залишається нелікованою. Покращена діагностика також відфільтровує все більше і більше пацієнтів із нормальною вагою та менш вираженими денними симптомами.

Вони погано сприймають нічну гіпербаричну терапію, але серцево-судинний ризик залишається. Тут відкривається новий міждисциплінарний напрямок роботи для стоматологів. За допомогою внутрішньоротових апаратів (шини випинання нижньої щелепи, рис. 3 - 8) глотка може триматися відкритою вночі опосередковано, просуваючи нижню щелепу, і м’язи можна тонізувати. Прохід дихальних шляхів залишається вільним, хропіння та апное запобігаються.

Стоматологи в США та Канаді займаються терапією порушень дихання, пов’язаних зі сном, понад 15 років. Вперше в 1995 р. Та оновлені в 2006 р. Американські спеціалісти з медицини сну опублікували в журналі «Сон» рекомендації щодо того, коли і де слід використовувати ці шини виступу. Команди складаються з лікарів, які знають внутрішньоротові пристрої, та стоматологів, які пройшли спеціальну підготовку з медицини сну та які освоїли використання шин для випинання. На початку сомнолог ставить діагноз і, рекомендуючи терапію внутрішньоротового апарату, вибір та індивідуальне коригування залишаються за стоматологом-спеціалістом. Сучасні індивідуально виготовлені дворейкові системи над верхньою і нижньою щелепою сьогодні забезпечують оптимальне відкриття дихальних шляхів з високим рівнем комфорту завдяки безступінчастому регулюванню. На додаток до професійних рекомендацій для пацієнта, відкликання на шість місяців є важливою передумовою успішної терапії.

Обов’язковою умовою використання внутрішньоротового апарату є здоровий або оновлений набір зубів із періодонтально здоровими зубами, які пропонують достатні можливості утримання. Крім того, повинно бути безперешкодне носове дихання. Попередні умови в скронево-нижньощелепному суглобі, обмежене відкривання рота та обмеження максимального просування нижньої щелепи менше 6 мм, а також епілепсія або фізичні/психічні вади є протипоказанням для внутрішньоротового апарату. Через стоматогнатичну ситуацію в даний час існує протипоказання для тривалого використання цього пристрою приблизно у 15-30% пацієнтів, для яких фахівець зі сну вказав показання до внутрішньоротового апарату.

Побічні ефекти терапії шинами, що виступають, можуть включати сухість у роті, надмірне слиновиділення, проблеми скронево-нижньощелепного суглоба або міопатії. На підставі наукових оцінок та міжнародних рекомендацій Німецьке товариство стоматологічної медицини сну рекомендує використовувати протрузійні шини для лікування обструктивних SBAS

як початкова терапія первинного хропіння, синдрому резистентності верхніх дихальних шляхів, обструктивного апное сну від легкого до помірного ступеня (кількість апное та гіпное на годину сну (AHI) до приблизно 25/год) з низькими клінічними симптомами з достатніми можливостями внутрішньоротового закріплення та ІМТ до приблизно .30кг/м2,
У випадку SBAS з AHI вище приблизно 25/год, шини виступу можуть альтернативно застосовуватися після попередньої спроби терапії nCPAP,
незалежно від серйозності SBAS у випадку відмови nCPAP та невідповідності nCPAP.
Крім того, перед використанням шини для випинання необхідно провести специфічну стоматологічну, порожнину рота та функціональну діагностику, щоб перевірити зуботехнічні умови для тривалого використання.
Процедура повинна проводитися з урахуванням визначеного між- та міждисциплінарного процесу лікування, зокрема попередньої діагностики фахівця та подальшого контролю терапії.
Послуги повинні надавати стоматологи, які пройшли навчання в галузі медицини сну.

Література від автора

Дата: 15.05.2009

Джерело: Військова медицина та військова аптека 2009/2