Надія для пацієнтів із хронічними запорами Університет Любека
До операції опуклий товстий кишечник тисне латерально (внизу праворуч) на пряму кишку і блокує спорожнення
«Кишковий мозок» дає вирішальні підказки для успіху операції
Наразі в Любецькому медичному університеті (МУЛ) розробляється нова процедура, яка обіцяє більші шанси на одужання при впертих проблемах із запорами. Водночас це відкриває новий розділ щодо поліпшення здоров’я жінок. Покращена діагностична процедура з використанням зразків кишкової тканини дозволяє більш цілеспрямовано хірургічне лікування пацієнтів із хронічними запорами при МУЛ. Це стосується жінок майже без винятку: в Німеччині, за оцінками, 800 000 жінок. На даний момент ніхто точно не знає, наскільки велика частка жінок, які насправді потребують операції. Але для багатьох впертих випадків, що мають довгу історію страждань, нова процедура пропонує реальні шанси на одужання.
В англомовних країнах люди говорять про повільний транзитний запор, оскільки м’якоть залишається в кишечнику незвично довго: часто більше 150 годин лише в товстій кишці - удвічі довше, ніж у здорової людини. Зараз лікарям Любека вдалося відстежити поширену причину цього розладу в нервовому сплетенні кишечника. Це правда, що кишкові нерви були відкриті понад сто років тому. Але лише зараз можна починати розуміти, як працює в основному незалежний «мозок кишечника».
Робоча група Любека навколо анатома Тіло Веделя працює над цим вже шість років. Вона зібрала колекцію зразків нервової тканини кишечника і тепер вважає, що вона добре підготовлена для систематичної діагностики розладів дефекації. "Кишковий мозок контролює ускладнену дефекацію, відому як перистальтика, здебільшого автономно, без допомоги центральної нервової системи", - говорить Тіло Ведель. Існує якийсь червоний телефон між двома нервовими системами лише для надзвичайних ситуацій. За допомогою цієї лінії, наприклад, кишковий мозок викликає централізовано блювоту з отруєною їжею.
Ведель та його колеги змогли точно описати індивідуальну структуру кишкової нервової системи за допомогою не менш оригінальних та складних препаратів шкіри (велике розтягнення кишкової стінки) і таким чином виявити важливі порушення. Його метод характеризується тим, що він використовує свіжу людську тканину, яку потрібно доставити прямо з операційної. По краях хірургічно видалених пухлин залишається достатня кількість здорових тканин, які можна використовувати для анатомічних досліджень за згодою пацієнта.
Тіло Ведель: "Нам потрібні зразки розміром в кілька сантиметрів, що збільшує інформативну цінність". Здорова стінка кишечника, яку Ведель уважно вивчає, розпадається на найтонші шари у вологому середовищі. Кожне з дев’яти мережеподібних нервових сплетень у стінці кишечника досліджується індивідуально, і кожна знахідка точно задокументована. Таким чином, поступово створюється база даних, що постійно зростає, яка має служити основою для порівняння біоптатів кишечника, які можна швидко діагностувати.
Тим часом група Веделя змогла зібрати достатньо доказів того, що розлади цієї нервової системи можуть бути однією з довго шуканих причин хронічного розладу травлення. "Очевидно, - каже Ведель, - повинна бути критична маса нервових клітин, щоб забезпечити правильний рух кишечника". Розлади, про які йдеться, завжди стосуються дефіцитних нервових сплетінь, вроджених чи набутих протягом життя.
У крайніх випадках говорять про агангліоз, вроджену хворобу Гіршпрунга. Нервові клітини кишечника повністю відсутні і не виробляється достатньо речовин, що передають нервові речовини. Результат: бракує інгібуючих речовин, що передають речовини, і це, природно, призводить до постійних судом кишечника. Над таким спастичним відділом кишечника перистальтика постійно працює проти опору, що через деякий час призводить до виснаження і іноді величезних опуклостей кишечника (мегаколон) - типова картина при хворобі Гіршпрунга.
"Спочатку це було однією крайністю для нашого порівняння в розпізнаванні зразків, - пояснює Ведель, - на іншому полюсі знаходиться нормальна конфігурація гангліїв. Поміж ними існує багато градацій, і тут для нас відкрилася нова область досліджень". Часта знахідка при запорі відповідає картині гіпогангліозу, тобто недостатнього надходження нервових клітин в кишечник.
Найважливішим результатом цього дослідження є можливість ідентифікувати набагато точніше, ніж раніше, тих пацієнтів, які в довгостроковій перспективі можуть отримати користь від часткового видалення кишечника - операції, яка давно є загальною. Порівняння зразків тканин Веделя незабаром може стати звичним явищем і дозволить йому надійно ідентифікувати дефект нерва навіть до не зовсім нешкідливої операції. Все, що потрібно, - це попередня біопсія стінки кишечника.
Окрім вагітності, жіночі гормони, ймовірно, відіграють головну роль у гіпогангліозі. Іншими причинами є розлади м’язового воронкоподібного тазового дна, для яких нижче наводиться тематичне дослідження з діагнозом «товста кишка» (сигмоїдоцеле або глуха кішка). У цих випадках сама товста кишка надмірно розтягнута і ослаблена через багаторічне натискання, аж до мішкоподібної опуклості (глухого місця, див. Рентгенівські знімки), яка іноді повністю блокує вихід вмісту кишечника.
Інтерв’ю з пацієнткою років тридцяти, яка прооперована в МУЛ з приводу сигмоїдоцеле
ПИТАННЯ: Якою була ваша основна скарга?
ВІДПОВІДЬ: Після моєї останньої вагітності у 1996 році близнюками у мене були проблеми з випорожненням кишечника. У мене був запор і у мене було багато бензину. Потім я пішов до свого сімейного лікаря, і він кілька місяців переглядав весь репертуар варіантів лікування. Врешті-решт було сказано, що у мене синдром роздратованого кишечника, з яким мені зараз довелося жити. Потім у січні з’явилося вишкрібання гормонального розладу. Моя матка була травмована і її довелося видалити. Після цього все дійшло до голови: через 14 днів після виписки з клініки я отримав шлунок, як на восьмому місяці. І тоді я випадково прийшов на цю станцію.
ЗАПИТАННЯ: Яким був діагноз?
ВІДПОВІДЬ: Професор Брух вперше повірив у спайки, які були результатом моїх численних попередніх операцій. Потім зробив лапароскопію. Він нічого не знайшов, але на 99 відсотків був упевнений, що у мене синдром глухої кишки. Рентген кишкового проходу підтвердив діагноз. Тепер мені довелося прооперувати. Професор видалив 50 см товстої кишки і ось ось: живіт плоский. У мене таке враження, що зараз це все.
ПИТАННЯ: Але все-таки. Травма матки зіпсувалася вам дуже погано.
ВІДПОВІДЬ: Так, професор Брух вважає, що матка була чимось на зразок останнього стовпа для кишечника. Тому що під час операції на матці всі ремінці були зняті, і після цього моя кишка розвалилася - тобто буквально зруйнувалася. Я вдячний професору за те, що моя хвороба тепер має назву. Каже, що таких проблем у мене більше не буде.
Інтерв’ю дослідника з доктором мед. Тіло Ведель, Анатомічний інститут МУЗ
ЗАПИТАННЯ: Ви спеціалізуєтесь на роботі кишкової нервової системи?
ВЕДЕЛ: Ми не єдині, хто над цим працює. По всьому світу існує кілька робочих груп з цієї теми. У Німеччині наша сім'я дослідників об'єднана в "Робочу групу з нейрогастроентерології та моторики". Але поки багато груп працюють над моделями на тваринах, ми отримуємо медичні дані людини за допомогою спеціальної методології.
ЗАПИТАННЯ: Що ви дізналися про запор?
ВЕДЕЛ: Ну, коли ви думаєте про цей розлад, було сенсом подумати про тканину, яка приводить кишечник в рух, сплетення нервів у кишечнику. І у багатьох із цих пацієнтів насправді вдається виявити дефект нервового сплетення. Потім ми виявляємо менш щільну сітку, тонші нервові волокна і значно меншу кількість гангліозних клітин, ніж у кишечнику здорових людей.
ЗАПИТАННЯ: Наскільки дослідження мозку кишечника є міждисциплінарним проектом?
ВЕДЕЛ: Результати наших досліджень були і є можливими лише завдяки щасливій співпраці різних дисциплін, що сприяє атмосфері кооперативного містечка в Любеку. Шляхи між основними дослідженнями та клінічною практикою тут короткі. Крім того, бажані людські дані принесли нам привабливі національні та міжнародні контакти.
Розмова з хірургом проф. мед. Ганс-Петер Брух, керівник хірургічної клініки Любека
ЗАПИТАННЯ: Які критерії хірургічного видалення товстої кишки?
БРУЧ: Це справді питання дуже ретельного вибору пацієнтів. Вирішальним критерієм для цього є час проходження кишкового вмісту в різних відділах кишечника. Час транзиту товстої кишки у наших кандидатів на хірургічну терапію становить від 150 до 300 годин, зазвичай це буде близько 70 годин.
ЗАПИТАННЯ: Як вимірюється цей час проїзду?
Перелом: Пацієнтам дають десять глобул в їжу протягом десяти днів. Потім ви дивитесь на розподіл контрастних намистин на рентгенівському зображенні і можете легко розрахувати час проходження. Це призводить до підозр у справжньому порушенні транспорту. Після подальших попередніх обстежень наші колеги з анатомії та патології нарешті дають нам вирішальний підказку. Ви отримаєте від нас зразок тканини, який ми повинні взяти зі стінок кишечника перед фактичною операцією. Потім ви можете використовувати ці розрізи, щоб надійно визначити, чи є розлад в кишкових нервах. У світі небагато місць, де це можна точно зробити.
ЗАПИТАННЯ: Як можна усунути цю несправність?
Злам: Частина товстої кишки, рідше вся товста кишка видаляється. Пацієнт раптово почувається краще, тому що пришвидшується кишковий транзит. Ми проходимо з невеликим розрізом живота під час процедури. Через сім днів ми зазвичай можемо виписати пацієнтів. Маючи понад 500 таких втручань, ми маємо лише дві помилки, тому ми можемо порадити вас з чистою совістю.
Після операції кишковий хід вільний після видалення опуклості