Наркоз при народженні
Пацієнтам, що народжують, слід проінформувати про різні способи знеболення пологів. Протягом багатьох років було прийнято безліч фармакологічних та нефармакологічних методів знеболення. З них нейроосьова або регіональна аналгезія стала найбільш популярною. Можливі методи регіональної анестезії включають епідуральну аналгезію, спінальну аналгезію (іноді її називають інтратекальною або субарахноїдальною) або комбінацію спінальної та епідуральної аналгетики. Близько 60% породілль обирають регіональну анестезію для полегшення болю.
Скорочення матки та розширення шийки матки викликають вісцеральний біль. Цей біль передається через повільно рухаються нервові волокна, які супроводжують симпатичні нерви і потрапляють у спинний мозок на рівні T10-L1. У міру прогресування пологів опускання голівки плода та тиск на тазове дно, піхву та промежину генерують соматичний біль, який передається через пудальні нерви S2-4. Цей швидкий соматичний біль важко заблокувати.
У акушерських пацієнтів регіональна анестезія стосується повного або часткового блокування болю нижче рівня хребта T8-T10, а також ступеня рухової блокади, залежно від використовуваних засобів. На додаток до родового знеболення, це може полегшити атравматичне вагінальне народження близнюків, недоношених дітей та дітей з тазовим передлежанням. Це також допомагає контролювати артеріальний тиск у жінок з прееклампсією, полегшуючи біль та очищаючи гемодинамічні ефекти скорочень матки, пов'язані з хворобливою реакцією у пацієнтів з іншими медичними ускладненнями.
Сприйняття болю при вагітності:
Фактори, що впливають на сприйняття болю під час вагітності порівняно з негравіальним статусом, включають:
- страх болю - може бути первинним (особливо при скасуванні, пов’язаному з уже існуючою психологічною обстановкою) або вторинним (результат попереднього негативного досвіду)
- підвищена болюча сприйнятливість через генералізовану тривожність (пов’язана з вагітністю, її прогнозом, наслідками для жінок)
- позитивне ставлення до вагітності може підвищити толерантність до болю
- рівень освіти - відсутність інформації або дезінформація може посилити біль
- вік/паритет - молоді жінки можуть мати підвищену толерантність до болю, а жінки старшого багаторічного віку можуть бути більш розслабленими
- нейроендокринна система - статеві гормони можуть модулювати опіоїдну систему під час вагітності та підвищувати толерантність до болю.
Причини болю при вагітності:головний біль: найчастіше головний біль напруги або мігрень, як за допомогою тригерів, так і подібного лікування. Рецидив може бути пов’язаний з уникненням знеболюючих препаратів під час вагітності, однак головний біль покращується в першому триместрі. Важливо виключити депресію, недосипання, прееклампсію, субарахноїдальний крововилив, пухлини мозку. Лікування включає знеболюючі та бета-адреноблокатори, якщо біль сильний і повторюється.
Біль у спині:
Це трапляється приблизно у 50% вагітних. Це підкреслюється вже існуючими проблемами, багатостатністю та старістю. Його рання поява в першому триместрі свідчить про те, що збільшення ваги не є єдиним фактором; Задіяні нервові та ендокринні механізми (релаксин, що виділяється жовтим тілом, пом’якшує зв’язки, забезпечуючи акомодацію плоду, що розвивається, та полегшення вагінальних пологів, вважаючи, що він сприяє проблемам зі спиною). Рекомендуються фізіотерапія та знеболюючі засоби.
Біль у животі: це неспецифічно і часто зустрічається під час вагітності, а іноді може бути важким; вважається, що це пов’язано з фізичною присутністю збільшеної матки та тиском на органи. Розм’якшення зв’язок шляхом вивільнення релаксину може спричинити сильний надлобковий біль.
Механізми та характеристики болю при пологах:
Перший етап: скорочення матки та розширення нижнього сегмента матки та шийки матки для проходження плоду.
Другий етап: високий тиск, який чиниться передлежанням на чутливі тазові структури та розтягуванням сусідніх структур.
Наслідки пологової діяльності та біль при народженні:
Біль від пологів та народження може мати несприятливі психологічні та фізіологічні наслідки:
- респіраторний: викликає гіпервентиляцію та гіпокапнію при респіраторному ацидозі
- серцево-судинні: збільшує серцевий викид та артеріальний тиск через симпатичну діяльність, що є проблемою при серцевих захворюваннях та прееклампсії; збільшення венозного повернення, пов’язане із скороченням матки, також може сприяти
- нейроендокринна: підвищена секреція катехоламінів з ризиком внутрішньо-плацентарного звуження
- шлунково-кишковий тракт: вплив пологів на спорожнення шлунку та кислотність незрозумілий, хоча пропонується затримка спорожнення та посилена секреція кислоти; відомий шлунковий застій, спричинений опіоїдами
- Психологічні: Складні пологи спричиняють довгостроковий емоційний стрес, що може мати несприятливі наслідки для психічного здоров’я матері та сімейних стосунків.
Контроль болю при народженні:
Нефармакологічні:
- психологічний тренінг: партнер та найближчі родичі, адекватне середовище для релаксації, психопрофілактика, позитивні методи кондиціонування та релаксації.
- гіпноз: потрібен навчений гіпнотизер (10-20% жінок не сприйнятливі до гіпнозу, а побічні ефекти включають тривогу
- ароматерапія, рефлексотерапія та акупунктура: їх роль буде обмеженою
- черезшкірна електрична стимуляція нервів: вона часто застосовується на початку пологів та при низьких рівнях болю, але її ефективність під час пологів не підтверджується систематичними дослідженнями
- інші: методи декомпресії та відволікання живота.
Системна анестезія при народженні:
парентеральний:
- чисті опіоїди: петидин, морфін, діаморфін; нещодавно фентаніл та реміфентаніл. Багато з очевидно знеболюючих ефектів обумовлені седацією. Всі вони легко перетинають плаценту, матір та дитина потребують контролю під час пологів.
- змішані агенти: мептазинол, трамадол: не виявляють високої ефективності та безпеки порівняно з традиційними опіоїдами.
вдихається:
- Оксид азоту: доступний із попереднім змішуванням 50:50 з киснем у багатьох країнах, де він широко використовується, але має обмежену ефективність; може спричинити нудоту, сонливість або ейфорію та може взаємодіяти з опіоїдами, що спричиняють знежирення матері
- летючі агенти: більшість з них вивчено та виявлено корисними, хоча вони обмежені труднощами доставки та побічними ефектами, особливо седацією.
Обласна анестезія при народженні:
Показання до регіонального знеболення при народженні:
Протипоказання до регіональної анестезії при народженні:
Анестетики, що застосовуються при народженні анестезії:
Використовуються різні класи знеболюючих засобів епідуральна анестезія і Спинномозкові включаючи місцеві анестетики, опіоїди та адренергічні агоністи. Місцеві анестетики можуть викликати адекватне знеболення пологів. Однак концентрація місцевого анестетика, необхідна для підтримання знеболення, спричиняє рухову блокаду. Прийом одного опіоїду викликає помірне знеболення на початку пологів, але доза, необхідна для підтримки результатів, спричиняє значні побічні ефекти. a опіоїдні введене самостійно не викликає адекватного знеболення на другій стадії пологів або пологів. При використанні разом з місцевим анестетиком має швидкий ефект протягом пологів з мінімальними побічними ефектами.
Місцеві анестетики:
Бупівакаїн частіше використовується для спинального знеболення. Вона брала участь у багатьох випадках зупинки серця під час пологів. Його кардіотоксичність важко депонувати.
Ропівакаїн - це ізомер бупівакаїну, який рідше спричинює рухову блокаду та кардіотоксичність. Його ефективність становить 60% порівняно з бупівакаїном. Сьогодні лідокаїн рідше використовується як основний засіб для знеболення пологів. До його недоліків належать: менша диференціальна нервова блокада, менша тривалість дії, висока асоціація з тимчасовими неврологічними симптомами. Неврологічні симптоми проявляються або тимчасовим болем, або дизестезією ніг і сідниць, яка зберігається протягом декількох днів після інтратекального введення. Більш важким є асоціація синдрому хвоста.
опіоїди:
Серед найбільш вживаних опіоїдів фентаніл та суфентаніл є більш розчинними в ліпідах, що спричиняє швидший початок знеболення, коротку тривалість дії та мінімальні побічні ефекти. Морфін також використовується для регіонального знеболення. Однак він має низьку розчинність у ліпідах, з повільним початком дії, тривалою тривалістю знеболення та високою частотою побічних ефектів.
Регіональний опіоїдний блок викликає знеболення, але не хірургічну анестезію. Ефект корисний для пацієнтів, які хочуть полегшити біль, але також взяти участь у досвіді пологів. Якщо стає необхідною хірургічна маніпуляція, місцеві анестетики слід вводити епідурально або спинномозково.
Адреналін прискорює початок знеболення та збільшує тривалість дії, тим самим зменшуючи потребу у вищих концентраціях місцевих анестетиків. На жаль, це пов'язано з руховим блоком та токолітичними ефектами.