Назальні поліпи класичний проти
Пацієнт з Поліпи носа, медичний термін "Polyposis nasi", Часто мають спільну проблему: У суспільному сприйнятті поліпи в носі вважаються" нешкідливими ", і певні групи пацієнтів не мають бажаного успіху при традиційних методах лікування. Тому постраждалі повинні постійно жити зі своїми неприємними скаргами. Однак у кінці тунелю є світло, оскільки нові методи терапії досліджуються, і деякі з них пройшли довгий шлях. Чому класичні методи лікування носових поліпів так часто не ефективні? Яку користь можуть отримати пацієнти з поліпом носа від нових терапевтичних підходів? MeinAllergiePortal поспілкувався з професором д-ром мед. Лікар. hc.c. Клаус Бахерт, завідувач кафедри оториноларингології, керівник дослідницької лабораторії верхніх дихальних шляхів Університету Гента про нові методи лікування поліпів носа: біопрепарати, операції перезавантаження, дослідження!
Професора Бахерта, які терапії в даний час застосовуються при поліпах носа?
Для лікування поліпозу насі затверджені місцеві глюкокортикостероїди, тобто назальні спреї, які застосовуються у подвійних дозах, наприклад, у порівнянні з лікуванням алергічного риніту.
Дослідження на цій темі показують, що ця терапія може змінити показник носових поліпів, тобто масу назальних поліпів, виміряну в носі. Вплив місцевих глюкокортикостероїдів, однак, у кращому випадку невеликий, оскільки носові поліпи тримаються на одному рівні, а не знижуються або навіть усуваються. Це частково тому, що носові поліпи ледь досягаються за допомогою назального спрею, а протизапальний ефект спрею недостатньо сильний, щоб усунути носові поліпи.
Другим варіантом терапії, який, на жаль, часто використовується при поліпах носа, є пероральні або депо-глюкокортикостероїди. Однак завдяки терапії астми та терапії ревматичних захворювань ми знаємо, що ця терапія може бути пов’язана з багатьма побічними ефектами - насправді слід застерегти від цього!
Які побічні ефекти можуть виникати при терапії носових поліпів пероральними або депо-глюкокортикостероїдами?
На думку експертів, загально безпечної дози для пероральних або системних глюкокортикостероїдів не існує. Очевидно, дуже різниться, як реагують пацієнти за яких обставин та на яку дозу. Може трапитися так, що пероральні або системні глюкокортикостероїди викликають, наприклад, діабет або порушення метаболізму кісткової тканини. Отже, пероральні або системні глюкокортикостероїди повинні бути максимально обмежені. Керівні принципи EP 2 OS (Європейський позиційний документ щодо синуситів) рекомендують у певних випадках режим глюкокортикостероїдів, який слід проводити чотири рази на рік протягом трьох тижнів. Однак навіть цього слід уникати, оскільки цього вже може бути занадто багато.
Чи існують інші терапевтичні варіанти поліпів у носі?
Зрештою, все ще існує можливість хірургічного втручання при поліпах носа, хоча цей термін слід розглядати диференційовано. Це пов’язано з тим, що, на жаль, немає загального визначення «операції» для поліпозу насі. Під "операцією" можна розуміти як нешкідливий для тканин відшарування від поліпів, а також інтенсивне і велике очищення всієї слизової ділянки, включаючи навколоносові пазухи. Наслідком цього є те, що ефективність операції може бути різною. Оскільки поліпи в носі є хронічним запаленням, можуть знадобитися повторні операції; в самому крайньому випадку протягом життя може відбутися до тридцяти операцій.
На даний момент існує тенденція щодо хірургічного втручання на носових поліпах, хоча дані ще не справді впевнені, що слизова оболонка носа та пазух повинна бути повністю видалена, щоб взагалі мати успіх. Це особливо актуально для носових поліпів запалення 2 типу.
З цього можна зробити висновок, що операції з поліпами носа, при яких було видалено дуже мало тканин, як правило, менш успішні і, швидше за все, призводять до рецидиву поліпів носа?
Тривалий час малоінвазивні втручання вважалися більш стерпними. Відповідно, функціональна ендоскопічна хірургія синусів (FESS) застосовується дуже часто, також для видалення поліпів носа. Однак не було враховано, що багато пацієнтів з носовими поліпами запалення 2 типу не реагують на цей хірургічний метод, оскільки джерела запалення не повністю усунені. В даний час передбачається, що операції на цих хворих на поліп носа можуть бути більш обширними. Тому дискусія між експертами в даний час зосереджена на питанні, наскільки точно. Мова йде про так звані операції Draf III, при яких лобова пазуха широко розкривається від носа, щоб там також можна було повністю видалити слизові.
Як проводяться операції Draf III на поліпах носа?
Я сам роблю ці операції з великим успіхом приблизно на 5-10 відсотках своїх пацієнтів з поліпом носа. Критеріями цього є те, що пацієнт страждає на назальні поліпи 2 типу, тобто доступні відповідні біомаркери, такі як еозинофіли та IgE, і що вже проводились операції на поліпі носа, які не призвели до бажаного результату, оскільки поліпи повторювались.
Я називаю ці більш масштабні втручання "перезавантаженням". Під цим розуміється те, що слизова оболонка та її «несправності» встановлюються на «початок». Запалення разом з його дефектами епітелію та негативними бактеріями (мікробіомами) та слабкими сторонами захисту, наприклад, від вірусів та бактерій, усувається, і мікробіом повертається до «запуску». Слизові оболонки носової перегородки, носового дна і за певних обставин середні оболонки зберігаються, і через шість-вісім тижнів у навколоносових пазухах також утворюється дуже тонка, функціонуюча нова слизова оболонка.
Вже можна підрахувати, як довго триватиме ефект від операції Draf III на поліпах носа?
Мета операцій Draf III на поліпах носа - зупинити запалення. Для цього необхідно фактично видалити всіх "гравців", які беруть участь у запальному процесі, і ми досі не знаємо, який гравець виконує яку роль із "гри" і починати спочатку.
Оскільки операції Draf III на поліпах носа є відносно новим підходом, наші поточні дослідження зосереджені на перших трьох роках. Результати здаються набагато кращими, ніж при звичайних методах, і в даний час ми працюємо над публікаціями щодо наших досліджень перебігу запалення у пацієнтів.
Які ще варіанти терапії є для лікування поліпів у носі?
Нові форми терапії для лікування назальних поліпів, біопрепарати, в основному застосовують той самий підхід, що і операції Draf III, оскільки вони теж змінюють мікробіом слизової оболонки носа. Дуже важливо, щоб терапія була спрямована проти запалення, будь то шляхом видалення всіх уражених слизових оболонок або введенням антитіла, яке повністю контролює це запалення. Якщо це вдасться, також відбудуться інші вторинні зміни, наприклад, епітеліальний бар'єр буде відновлений. Крім того, видаляється засіб для існування патологічних мікробів мікробіома, і вони замінюються іншими мікробами.
Цей ефект частково можна було побачити у дуже цікавому дослідженні астми у внутрішній частині міста. 1) Там можна було б показати, що вірусні інфекції трапляються значно рідше у астматиків, якщо запалення Th-2 можна вимкнути. Це означає, що хронічне запалення є послаблюючим фактором слизової тканини, який експлуатується вірусами, бактеріями, грибками тощо, і підживлює запалення. Як тільки запобігається дефект, тобто запалення, система відтворюється сама і повертається до здорового рівня.
Біологічна терапія поліпів носа також спрямована на боротьбу із запаленням ...
Як і при терапії астми, метою біологічної терапії поліпів носа є атака запалення 2 типу. Механізми однакові, будь то нижні або верхні дихальні шляхи. Також медіатори однакові при астмі та поліпах носа, IL-4, IL-5, IL 13, можливо IL-33 та IgE. Відповідно, ті самі молекули також допомагають атакувати запалення верхніх і нижніх дихальних шляхів. Близько 85 відсотків наших пацієнтів з поліпом носа можуть лікуватися тими ж антитілами, що і важка астма, яка зазвичай реагує на лікування біологічними препаратами, лише якщо це запалення типу 2.
Крім того, у багатьох пацієнтів з носовими поліпами типу Th-2 вже є супутня астма. Однак раніше ці пацієнти в основному лікувались від астми, при цьому поліпи в носі були менше в центрі уваги. Це пов’язано з тим, що поліпи в носі сприймаються більше як «хірургічне захворювання» і лише зараз починають розглядати фармакологічні рішення. Важливо розуміти патофізіологію та враховувати її при прийнятті терапевтичних рішень.
Чи вже доступні біопрепарати для лікування носових поліпів?
Є три основні біопрепарати, які зараз перебувають у фазі III досліджень для лікування назальних поліпів моноклональними антитілами:
• Меполізумаб проти рецептора IL-5
• Анти-IL-4-рецептор альфа-дупілумаб
Всі три препарати показують дуже добрі результати. Щойно ми опублікували біологічне дослідження на пацієнтах, які страждали на рецидивні еозинофільні поліпи в носі, незважаючи на лікування кортикостероїдами. Потреба в хірургічному втручанні у цих пацієнтів була значно зменшена під час терапії анти-IL5. 2)
Ми очікуємо результати досліджень фази III на 2018 рік та показання на 2019 рік, і лише тоді можна лікувати хворих на поліп носа.
Якщо ці три препарати тоді можна було б використовувати для лікування поліпів носа з 2018 року?
Слід сказати, що біопрепарати застосовуються також не у кожного пацієнта з астмою, тут є «механізми відбору». Тому біопрепарати використовуються для терапії астми лише в тому випадку, якщо астма важка і якщо всі інші види терапії не дозволяють контролювати симптоми.
Ці «механізми відбору» також будуть використовуватися для поліпів носа, питання лише в тому, в якій формі. Можна було б подумати, що використання біопрепаратів для поліпів носа може бути пов'язане з певною кількістю попередніх операцій або супутньою астмою. Обмеження ще не визначені, але вони існуватимуть, оскільки лікування біопрепаратами є дорогим.
Це допомогло б врятувати пацієнтам багато носових поліпів, якби біопрепарати використовувались раніше ...
Зі свого досвіду я знаю, що пацієнти завжди віддають перевагу терапії, яка рятує їх від операції. У випадку з поліпами носа додатковим ускладненням є те, що принаймні операції, які все ще широко поширені в наш час, не приносять сподіваного успіху протягом тривалого часу; тут, безумовно, слід переглянути.
Однак операція Draf III є дуже великим заходом, а також великим зусиллям для хірурга. Навіть після більш ніж 10 000 операцій і з великою кількістю рутин, мені потрібно близько 2,5 годин для "операції перезавантаження". Однак для "нормальної" операції на синусах потрібно часу значно менше. Відповідно, лише декілька клінік спеціалізуються на операції Draf III, і тут вам потрібні альтернативи для пацієнтів, про яких неможливо піклуватися інакше і які не повинні мати змоги досягти незалежності від стероїдів за допомогою терапії.
Наскільки можна передбачити, наскільки біологічна терапія є стійкою при лікуванні поліпів носа?
Звичайно, є досвід лікування астми, де антитіла використовувались давно, а в деяких випадках і нейродерміту. Було відмічено, що пацієнти з астмою та поліпами носа, зокрема, отримують користь від біопрепаратів, оскільки покращуються не тільки симптоми астми, а й поліпи в носі. Ми також багато знаємо про побічні ефекти з нашого досвіду терапії астми, оскільки дані про побічні ефекти для моноклональних антитіл завжди однакові, незалежно від показань.
Чи є небажані побічні ефекти з моноклональними антитілами? Якщо так, то який?
На щастя, не так далеко, і омалізумаб, наприклад, використовується дуже інтенсивно. Побоювалися, що можуть виникнути анафілактичні реакції, але це трапляється дуже рідко. Іноді висловлювались занепокоєння, що омалізумаб може призвести до більш частого виникнення пухлин, і цей страх також зараз виключено великим дослідженням. Звичайно, немає довгострокового досвіду з усіма біопрепаратами, але до цих пір моноклональні антитіла виявились напрочуд терпимими.
У наших власних дослідженнях ми бачили випадки назофарингіту, подібного до звичайної застуди. У деяких випадках місце ін’єкції, як правило, моноклональні антитіла, що вводяться підшкірно або внутрішньовенно, мало слабкі реакції, а деякі пацієнти повідомляли про головний біль.
Отже, побічні ефекти дуже м’які і в даний час не викликають занепокоєння. Для порівняння, класична терапія стероїдами призводить до значно сильніших побічних ефектів, а ускладнення під час операції також може спричинити значно сильніші побічні ефекти.
Щодо витрат на біопрепарати: чи існує перспектива, що біологічні терапії можуть здешевити в майбутньому?
Тут можна лише припускати. Конкуренція, безумовно, посилиться, оскільки кілька виробників виходять на ринок з антитілами. Крім того, Закон про реформу ринку лікарських засобів (AMNOG) у Німеччині, безумовно, також матиме цінорегулюючий ефект на біопрепарати, тому будуть існувати механізми регулювання. Крім того, наступні, можливо дешевші, підходи знаходяться у початкових блоках.
Ви згадали, що крім біопрепаратів, інші нові терапевтичні підходи вже є початковими блоками ....
В даний час проводяться дуже інтенсивні дослідження можливостей досягнення чогось подібного іншими способами, крім моноклональних антитіл, тобто нападання на запалення.
Наприклад, є публікації про дослідження ДНК-ферменту, ферменту, який запобігає реакції типу 2. 3) Це невеликі молекули, які можна наносити безпосередньо на слизову оболонку носа. На додаток до моноклональних антитіл, існують й інші перспективні терапевтичні підходи, які, як я вже говорив, також починаються із запалення.
Існують також підходи до мікробіому слизових оболонок носа. Наприклад, ми досліджуємо бактерії, якими маніпулюють таким чином, щоб вони могли активно виробляти певні препарати. Це також був би набагато економічнішим підходом. У майбутньому, тут мова йде про п’ять і більше років, буде велика кількість терапевтичних підходів, які атакують ті самі патомеханізми - дуже захоплюючий розвиток.
Тож у майбутньому буде “багато шляхів до Риму” для терапії поліпів носа?
Фундаментальне розуміння полягає в тому, що ми тепер знаємо, що опосередкований Th2 імунний відповідь є вирішальним у розвитку поліпів носа. Вирішальним фактором для моноклональних антитіл є «доказ концепції», що означає, що ми вперше розуміємо механізми розвитку запалення і можемо довести ефективність терапії.
Зараз ми знаємо, що, наприклад, анти-IgE атакує запалення і чому показник поліпів у хворих на поліп носа значно знижується. На основі цих знань можна лише дослідити, чи можна запалення також атакувати іншими способами, чи подібні механізми можна досягти за допомогою інших механізмів. Місцеве застосування активного інгредієнта, мініатюризація антитіл за допомогою нанотіл - це все нові підходи до інноваційних методів лікування та можливі альтернативи класичному лікуванню носових поліпів кортизоном, а операції - нова ера для пацієнтів.