Неактивне перенесення HBV; FMC-HGE
виховні цілі
- Знати визначення неактивного перенесення HBV
- Знати його природну історію
- Знати методи моніторингу
- Місце титрування HBsAg у характеристиці та моніторингу неактивної каретки
- Знати показання до превентивного лікування
Перевірте себе
5 сильних сторін
- Діагноз Хронічна інфекція (ХІ) HBV Ag HBe- (неактивна каретка) не може бути поставлений на одній оцінці, але після принаймні одного року біологічного моніторингу.
- Найбільш типова форма HBV HBe Ag HBe - асоціює нормальний рівень трансаміназ, рівень ДНК HBV
Конфлікт інтересів
AbbVie, MSD, BMS, GSK, Gilead, Janssen, Intercept, Roche, Bayer, Bohringer Ingelheim, Genfit
Інфекція вірусом гепатиту В залишається основною проблемою охорони здоров'я, що відповідає за значну захворюваність та смертність [1] .
Близько 240 мільйонів людей у всьому світі є хронічними носіями ВГВ із широкими географічними варіаціями поширеності. Це зменшується в ряді високоендемічних країн через соціально-економічні покращення, універсальну вакцинацію і, можливо, також завдяки ефективності противірусних методів лікування.
Крім того, висока поширеність ВГВ серед населення мігрантів та біженців змінює поширеність і частоту ВГВ у деяких європейських країнах, таких як Італія та Німеччина. Смертність, пов’язана з ВГВ, пов’язана з цирозом та гепатоцелюлярною карциномою, зросла між 1990 і 2013 роками на 33%, що спричинило понад 686 000 смертей у 2013 році [2] .
Хронічна інфекція вірусом В - це динамічний процес, що відображає взаємодію між ВГВ та імунною відповіддю господаря, і не всі пацієнти, інфіковані ВГВ, мають хронічний гепатит В.
Останні рекомендації EASL визначили нову термінологію для визначення різних фаз природної історії ВГВ. Отже, неактивний носій HBV стає хронічним зараженням HBV HBeAg негативним (HBV HBeAg HBe-) [1] .
Природний анамнез HBV можна розділити на п’ять фаз, заснованих, з одного боку, на наявності інфекції або гепатиту, а з іншого - на наявності або відсутності HBe Ag (рис. 1). Негативні HBeAg (позитивні проти HBeAb) представляють найбільшу кількість пацієнтів, інфікованих HBV у всьому світі. У цій групі іноді важко розрізнити інфікованих пацієнтів (наприклад, неактивних носіїв HBV) та хворих на гепатит.
Рисунок 1: Природна історія зараження ВГВ (нова термінологія, EASL 2017)
| Де Франчі [12] | Італія | 68 | 81 | 31 | 10.8 | 15 | 4.4 | 0 |
| Вільнев [27] | Канада | 200 | 81 | 29 | 16 | 0,7/рік | 0,5 | 0 |
| Мартіно-Пейню [14] | Франція | 38 | 54 | 34 | 3.2 | 3.5 | 2.6 | ND |
| Hsu [28] | Тайвань | 189 | 79 | 32 | 8.2 | 4.8 | ND | 1.6 |
| Манно [13] | Італія | 296 | 78 | 36 | 30 | 32 | 2.1 | 0,7 |
| Фаттович [29] | Італія | 40 | 63 | 30 | 23 | 45 | 0 | 5 |
| Габерсетцер [30] | Франція | 109 | ND | ND | 6 | 10 | ND | ND |
| Брауер [22] | Міжнародний | 189 | 55 | 44.2 | 7.1 | 22 | 3 | 0,5 |
| Кастера [6] | Франція | 82 | 54 | 36.2 | 2 | ND | 0,2 | 0 |
| Вонг GLH [31] | Гонконг | 244 | 51 | 48 | 3.7 | ND | 0,8 | ND |
| Нго [4] | Франція | 265 | ND | ND | 4 | ND | ND | 0 |
| Магалхаес [45] | Португалія | 100 | 47 | 48.7 | 4.6 | 4 | 10 | 0 |
Таблиця I. Природна історія пацієнтів з HBV HBe Ag HBe- у довготривалих когортах спостереження (від Invernizzi F. et al. [3] змінено)
Визначення хронічної інфекції HBV HBe Ag негативний (наприклад, неактивна каретка)
Хронічна HBV B HBe Ag-негативна інфекція (HBV HBe Ag HBe-) характеризується у HBsAg-позитивних пацієнтів наявністю анти-HBe Abs, невизначеною ДНК HBV або [3]. Ці пацієнти, як правило, мають низький титр HBsAg ([1] .
Це визначення частково базується на початковій обробці хронічної інфекції HBV (рис. 2). Ця оцінка включає, з одного боку, співбесіду для пошуку способів передачі, фізичний огляд та маркери HBV (HBs Ag, anti HBc Ab, anti HBs Ab), а з іншого боку, оцінку сімейного кола та статі в порядку провести вакцинацію проти ВГВ у разі негативних серологічних маркерів ВГВ. Оцінка пошкодження печінки є важливою для того, щоб спробувати краще визначити фазу природного анамнезу ВГВ, в якій знаходиться пацієнт, яка визначатиме подальші спостереження, можливе лікування та спостереження. Ця оцінка включає клінічне обстеження ознак захворювання печінки, лабораторне обстеження, що включає формулу тромбоцитів, ПТ з INR, ASAT, ALAT, GGT, PAL, білірубіном, альбуміном та гамма-глобуліном, альфа-фетопротеїном та УЗД черевної порожнини.
Рисунок 2: Первинна оцінка, яку слід провести у пацієнта з ВГВ.
Вірусологічно визначення HBeAg, анти-HBeAb та HBV DNA має важливе значення для визначення фази хронічної HBV-інфекції.
Крім того, оцінка супутніх захворювань (алкоголь, метаболічні захворювання та аутоімунітет) також є важливою для виключення іншої причини хронічних захворювань печінки, як і наявність коінфекції вірусом Дельта, ВГС або ВІЛ.
Оцінка фіброзу та некротико-запальної активності є важливим етапом у визначенні HBV-HBe-Ag HBV- та диференціації його від хронічного HBe-Ag негативного гепатиту.
Дуже мало досліджень проводили оцінку гістології печінки за допомогою біопсії печінки для оцінки фіброзу у пацієнтів з HBV HBe HBe Ag-, оскільки вона не рекомендується. Гістологія печінки у 248/260 (95%) пацієнтів з HBV HBe Ag HBe- була нормальною або виявляла мінімальні ураження без цирозу [12-16].
Місце аналізу HBs Ag у характеристиці
та моніторинг неактивного портування
Це важко, за єдиною нормальністю трансаміназ та ДНК ВГВ [3] .
Після одного року спостереження, щоквартально визначаючи трансамінази та ДНК ВГВ, було підтверджено майже дві третини пацієнтів, спочатку визначених як HBV HBe Ag HBe-. У решти пацієнтів спостерігався хронічний HBeAg-негативний гепатит з коливанням вірусного навантаження та трансаміназ, що потребували противірусного лікування [12-13, 17] .
Крім того, у ряду пацієнтів з повторними нормальними трансаміназами спостерігаються коливання ДНК ВГВ від 2000 до 20000 МО/мл, залишаючись автентичними HBV HBe Ag- [15] .
Кілька досліджень, переважно європейських, оцінювали значення аналізу HBsAg для діагностики HBV HBe-Ag HBV. У першому дослідженні у пацієнтів з генотипом D при щомісячному моніторингу рівня трансаміназ та віремії протягом одного року комбінація HBsAg 1000 МО/мл або ДНК ВГВ> 2000 МО/мл.
Нарешті, недавнє дослідження показало, що у 147 негативних пацієнтів з HBeAg тричі протягом одного року спостерігалося те, що початкова комбінація HBsAg ≤ 1000 МО/мл, HBV ДНК ≤ 2000 МО/мл та еластичність печінки за допомогою фіброскану ≤ 6,2 кПа правильно визначили HCI HBV Ag HBe - з чутливістю 96,4%, специфічністю та позитивною прогностичною величиною 100% та діагностичними показниками 97,5% [10].
Всі ці дослідження демонструють цінність аналізу HBs Ag методами Architect або Elecsys, щоб допомогти ідентифікувати ранні HBe Ag HBV IC-.
Під час спостереження за HBeAg-негативними пацієнтами з ДНК HBV 30% їх еластичності печінки [31].
У дослідженнях, що включали лише пацієнтів з HBV HBe Ag HBe - із суворим визначенням, реактивація HBV рідкісна, і повідомлення про підвищення рівня трансаміназ часто пов’язані з іншими кофакторами (алкоголь, метаболічний синдром, діабет тощо) [12-13, 27 ]. Деякі дослідження повідомляють про вищі показники реактивації [28, 32-34]. Ці відмінності можна пояснити менш суворими вірусологічними та біохімічними визначеннями HBV HBe Ag HBe- та регіональними або генотиповими відмінностями.
Спонтанна втрата HBsAg спостерігається у 0,7-1,9% пацієнтів на рік, як правило, у пацієнтів, у яких протягом декількох років спостерігалася невизначувана ДНК HBV із сукупною втратою HBsAg від 32% до 45% у кавказьких пацієнтів, що спостерігалися більше 20 років [12 -14, 27-30]. Втрата HBs Ag пов'язана з початковим титром HBs Ag. Після 10 років спостереження пацієнти з титром HBs Ag 1000 МО/мл [22].
Ризик розвитку цирозу або гепатоцелюлярної карциноми дуже низький. Ризик розвитку цирозу становить 1000 МО/мл, і кожні 3 роки, якщо титр HBs Ag 2000 МО/мл і у яких немає показань для лікування, слід контролювати кожні 3 місяці протягом першого року, потім кожні 6 місяців після цього для трансаміназ і щорічно для ДНК ВГВ та оцінка фіброзу протягом 3 років. Якщо вони не мають показань для лікування, тоді моніторинг ідентичний такому як у пацієнтів з ДНК ВГВ 200 МО/мл, необхідно лікувати аналогом, щоб зменшити ризик передачі відповідно до рекомендацій EASL [1]. Рівень віремії, який повинен призвести до профілактичного лікування, коливається у різних країнах від 200 до 10 000 МО/мл у Франції, згідно з останніми рекомендаціями Вищої ради громадського здоров'я [37]. Нарешті, пацієнтів з HBV HBe-Ag HBe- та ВІЛ-інфекцією слід лікувати антиретровірусною терапією, включаючи тенофовір (TDF або TAF). Подібним чином, пацієнтів з трансплантацією органів з HBV HBe-Ag HBV-інфекцією слід лікувати аналогами тенофовіру або ентекавіром.
Пацієнти з HBV HBe Ag HBe, які отримують хіміо- або імунодепресивну терапію, включаючи кортикостероїдні препарати протягом більше одного місяця, імунотерапію цілеспрямованими антитілами слід лікувати ентекавіром або аналогами тенофовіру [38-41]. Реактивація ВГВ у цих пацієнтів може призвести до збільшення трансаміназ та вірусного навантаження, або навіть фульмінантного гепатиту, або швидко прогресуючого хронічного гепатиту.
Ризик реактивації різний залежно від застосовуваних імунодепресивних методів лікування і може бути класифікований як високий (> 10%), помірний (1-10%) або низький (> 1%) [42] [43]. Ризик реактивації більший у пацієнтів, які отримують хіміотерапію при гематологічних злоякісних пухлинах, та у реципієнтів трансплантатів кісткового мозку, але це також може спостерігатися у пацієнтів, які перебувають на хіміотерапії твердих пухлин, у реципієнтів трансплантованих органів та у тих, хто отримує імунодепресивне лікування при запальних процесах травлення, ревматизму або дерматологічні захворювання [38]. Реактивація ВГВ впливає на виживання та ведення пацієнта, оскільки може призвести до неоптимального лікування, обмежуючи застосування імунодепресантів.
Попереджувальне лікування аналогами слід розпочинати до або одночасно з імунодепресивним лікуванням і продовжувати через 12-18 місяців (для ритуксимабу) після припинення імунодепресивного лікування або хіміотерапії, і воно може бути припинено лише у пацієнтів, у яких основне захворювання повністю завершено ремісія.
Під час превентивного лікування та протягом 12 місяців після припинення лікування пацієнти повинні контролюватися щодо функції печінки та вірусного навантаження кожні 3-6 місяців. Не слід забувати, що після припинення лікування аналогами спостерігається багато реактивацій.
Пацієнти з HBV HBe-Ag HBe- та коінфіковані HCV повинні щомісяця спостерігатися під час лікування ВГС прямими противірусними препаратами та протягом трьох місяців після припинення лікування з метою можливої вірусної реактивації. Недавній мета-аналіз показав, що реактивація ВГВ є більш ранньою і частішою при прямих противірусних методах лікування порівняно з лікуванням інтерфероном [44]. Крім того, EASL рекомендує превентивне лікування аналогом [1].
Висновок
HBeAg- (неактивна передача HBV) HCV HCI часто залишається важко диференціювати від хронічного HBeAg-негативного гепатиту на одній оцінці. Для діагностики потрібно більше, ніж звичайні трансамінази та ДНК ВГВ