"Нечутлива до глютену чутливість" (NCGS)

Чутливість до глютену, яка не є целіакією (NCGS)

Автори

Резюме

Деякі харчові компоненти все частіше приділяються увазі як можливий привід для хронічних, типових скарг на подразнення кишечника, характерних для живота. У цьому контексті багато пацієнтів підозрюють непереносимість глютену. Якщо целіакію надійно виключено, це може бути так звана «чутливість до целіакії до глютену» (NCGS, альтернативно також NCWS для «чутливості до целіакії пшениці»). Цей діагноз може бути підтверджений плацебо-контрольованою елімінацією та повторним впливом, але в кінцевому підсумку він підтверджується лише у невеликої підгрупи пацієнтів із підозрою на непереносимість глютену. Патофізіологія цього розладу чітко не з’ясована, але інші компоненти злаків, такі як ATI (інгібітори трипсину амілази) та FODMAP (ферментовані оліго-, ди- та моносахариди та поліоли), ймовірно, відповідають за симптоми крім глютену. Якщо діагноз підтверджено, дієта без глютену також може полегшити симптоми в довгостроковій перспективі. Однак через ризик нанесення шкоди здоров’ю внаслідок тривалої дієти з виведення глютену, поступова повторна експозиція із визначенням індивідуальних меж толерантності може бути гарною альтернативою для багатьох пацієнтів.

Анотація

Деякі харчові сполуки виявилися можливою причиною хронічних абдомінальних СРК (синдром подразненого кишечника). Багато пацієнтів підозрюють непереносимість глютену. Після повного виключення целіакії ці пацієнти можуть страждати від так званої "чутливості до глютену до нецеліакії" (NCGS, яка також називається NCWS за "чутливість до целіакії пшениці"). Цей діагноз може бути встановлений за допомогою плацебо-контрольованої елімінаційної дієти з подальшою плацебо-контрольованою відмовою, але врешті-решт діагноз доведений лише у невеликої частини пацієнтів із підозрою на непереносимість глютену. Патофізіологія цього розладу чітко не зрозуміла, але, швидше за все, не тільки клейковина, але й додаткові зернові сполуки, такі як ATI (інгібітори амілази-трипсину) та FODMAP ("ферментовані оліго-, ди- та моносахариди та поліоли), можуть викликати симптоми . При встановленому діагнозі безглютенова дієта може призвести до поліпшення симптомів навіть на тривалий термін. Однак із-за підвищеного ризику для здоров'я, спричиненого тривалим виведенням глютену, поступовий повторний виклик з оцінкою індивідуальних порогів переносимості може бути гарною альтернативою для багатьох пацієнтів.

вступ

В останні роки харчова непереносимість та алергія приділяють все більшу увагу експертів, широких верств населення та засобів масової інформації. Різні продукти харчування або їх компоненти все частіше підозрюються як ініціатори скарг на черевну порожнину, особливо коли існує часовий зв’язок між прийомом їжі та симптомами. У цьому контексті особлива увага приділяється непереносимості зернових продуктів і, зокрема, глютену, який міститься у великій кількості видів круп (наприклад, пшениця, жито, ячмінь, спельта, лимец, еммер, камут).

На додаток до класичної IgE-опосередкованої алергії на злаки (наприклад, алергії на пшеницю) та специфічної імунологічно опосередкованої целіакії, при якій імунна реакція на харчову клейковину неправильно спрямована на власні компоненти слизової тканини (див. Статтю "Целіакія" у цьому виданні AVP), вже деякий час як новий суб'єкт захворювання так звана "чутливість до целіакії до глютену" (NCGS), яка також називається "чутливість до целіакії пшениці" (NCWS). Приводом для цього стало збільшення кількості повідомлень та даних досліджень, особливо у випадку синдрому подразненого кишечника (1), що пацієнти з хронічними скаргами на черевну порожнину відчувають значне полегшення симптомів, незважаючи на те, що целіакія безпечно виключена з дотримання безглютенової дієти. Але чи завжди існує специфічна реакція на глютен, чи є інші зернові білки, такі як Б. інгібітори амілази трипсину (АТІ) можуть бути відповідальними за скарги або про те, чи є просто неспецифічні реакції на FODMAP (ферментовані олігосахариди, дисахариди моносахариди та [І] поліоли), що також містяться в зерні, все ще обговорюється і може бути через Відсутність біомаркерів або чітких діагностичних доказів наразі неможливо достовірно з’ясувати (2).

Визначення та поширеність

Загального визначення NCGS ще не існує. Це вже зрозуміло з того факту, що термін NCWS (для “чутливості до пшениці”) часто використовується як альтернатива. Неспецифічні шлунково-кишкові, а також позакишкові симптоми, що виникають у зв'язку з вживанням продуктів, що містять глютен, характерні для НЦГС. Передумовами діагностики NCGS є значне поліпшення симптомів при безглютеновій дієті та чітке виключення целіакії (3; 4). Також не повинно бути опосередкованої IgE алергії на пшеницю/зерно. Через недостатню чіткість діагнозу показники поширеності значно коливаються від 0,5 до 13% (5). Зокрема, частота самооцінки "непереносимості глютену", як правило, знаходиться у вищому діапазоні, тоді як частота значно зменшується при конкретному виявленні через плацебо-сліпий вплив глютену (6).

Патофізіологія

Однак також можливо, що FODMAP, який також міститься в крупах, що містять глютен, відповідає за шлунково-кишкові скарги принаймні у деяких пацієнтів. У цьому випадку можна припустити досить неспецифічну реакцію. Неабсорбований FODMAP є осмотично ефективним у товстій кишці і ферментується мікробіотою, що проживає, завдяки чому, серед іншого. Утворюються гази та вільні жирні кислоти. Це може спровокувати або посилити типові симптоми у пацієнтів із синдромом роздратованого кишечника.

клініка

Клінічний вигляд NCGS характеризується неспецифічними шлунково-кишковими симптомами і, отже, не тільки схожий на целіакію, але перш за все на синдром подразненого кишечника. Основна увага приділяється таким скаргам, як біль у животі, метеоризм, діарея або запор, відчуття ситості, нудота та блювота. Але, як і при целіакії, можливі і позакишкові прояви симптомів. Сюди можуть входити головний біль, м’язовий дискомфорт, хронічна втома, парестезія або інші неврологічні симптоми (3-5; 11).

Діагностика

Якщо анамнез показує тимчасовий зв’язок між споживанням глютену та симптомами, насамперед необхідно виключити інші хвороби, пов’язані з глютеном, такі як целіакія та алергія на пшеницю. Діагноз целіакії детально описаний у відповідній статті “Целіакія” у цьому випуску. Золотим стандартом у діагностиці харчової алергії є тест на харчові випробування, при якому як харчові екстракти, так і контроль плацебо вводять перорально у подвійному сліпі. Шкірні тести на укол (висока залежність від екзаменатора!) І серологічне тестування на IgE також можуть бути використані як скринінгові методи, тоді як визначення титру IgG не дає достовірних результатів відповідно до поточного стану знань.

Якщо ані целіакія, ані алергія на пшеницю не відповідають за симптоми, пізніше можна дотримуватися елімінаційної дієти для глютену або пшеничних продуктів. Якщо скарги мають чіткий та постійний регресивний характер, це свідчить про наявність NCGS. Це припущення може бути обґрунтоване, якщо симптоми повторюються після повторного впливу глютену/пшениці. Тут також буде потрібна подвійна сліпа плацебо-контрольована повторна експозиція для фактичного підтвердження діагнозу, оскільки були показані значні ефекти плацебо та ноцебо як для елімінаційної дієти, так і для повторного впливу. У дослідженні 140 пацієнтів із самооцінками NCGS більшість пацієнтів відчули полегшення симптомів як на безглютеновій дієті, так і на плацебо. У всіх покращених пацієнтів спостерігалася подвійна сліпа плацебо-контрольована повторна експозиція, нижче якої лише 18%; Коефіцієнт небезпеки [ЧСС] 0,85; Довірчий інтервал [ДІ] 0,77–0,93; p = 0,002) (14). Якщо дієта незбалансована, існує також середньостроковий ризик недоїдання та недоїдання як частини безглютенової дієти (15).

На цьому тлі доцільним було б для пацієнтів NCGS спробувати поступове повторне опромінення клейковинних продуктів після періоду очікування на безглютеновій дієті та, при необхідності, визначити індивідуальну межу толерантності. Таким чином, потенційно можна уникнути довгострокової шкоди від суворої елімінаційної дієти. В якості альтернативи можна спробувати дієту з низьким вмістом FODMAP, якщо є підозра на неспецифічні реакції. Тут також сувора дієта рекомендується лише протягом декількох тижнів, після чого слід поступове повторне введення FODMAP зі збільшенням нормалізації харчових звичок з урахуванням індивідуальних допусків. На малюнку 1 наведено огляд різних типів реакцій на крупи, що містять глютен, та відповідні варіанти дієти.

може бути

На цьому тлі, зокрема, з огляду на широко розповсюджене маркування харчових продуктів «без глютену», яке видається рекламним, було б важливо врахувати, що здорові люди не отримують вигоди від безглютенової дієти, а навпаки, повинні боятися можливих шкідливих наслідків.

висновок для практики

Лише у невеликої частини пацієнтів, які підозрюють непереносимість глютену через скарги на живіт, наявність NCGS підтверджується плацебо-контрольованою елімінацією та повторним впливом. Причини цього розладу чітко не зрозумілі, але інші компоненти зерна, такі як ATI та FODMAP, ймовірно, відповідають за симптоми крім глютену. Якщо діагноз підтверджено, дієта без глютену також може полегшити симптоми в довгостроковій перспективі. Через ризик нанесення шкоди здоров’ю внаслідок тривалої елімінаційної дієти, поступова повторна експозиція із визначенням індивідуальних меж толерантності може стати гарною альтернативою для багатьох пацієнтів.

Конфлікт інтересів

В. Андресен отримував персональні консультаційні та комісійні збори від Allergan, Kyowa Kirin, Shionigi, Nordmark та Boehringer Ingelheim.

Конфлікт інтересів визначається D. сума відмовлено.

П. Шар отримував особисті гонорари за консультаційні послуги від Allergan та Janssen-Cilag, за читання лекцій від Falk та за коментарі від Steigerwald.

література

1 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM et al.: Глютен викликає шлунково-кишкові симптоми у осіб без целіакії: подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Am J Gastroenterol 2011; 106: 508-514; вікторина 515.

2 De Giorgio R, Volta U, Gibson PR: Чутливість до пшениці, глютену та FODMAP у IBS: факти чи вигадки? Хороший 2016 рік; 65: 169-178.

3 Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D: Нецеліакійна чутливість до глютену. Гастроентерологія 2015; 148: 1195-1204.

4 Biesiekierski JR, Iven J: Нецеліакійна чутливість до глютену: складання загадки. Об’єднаний європейський гастроентерол J 2015; 3: 160-165.

5 Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernandez-Banares F: Систематичний огляд: чутливість до глютену до нецеліаків. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807-820.

6 Molina-Infante J, Carroccio A: Підозра на чутливість до негліцевої глютену підтверджена у деяких пацієнтів після глютену у подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 339-348.

7 Zevallos VF, Raker V, Tenzer S et al.: Харчові інгібітори амілази-трипсину пшениці сприяють запаленню кишечника шляхом активації мієлоїдних клітин. Гастроентерологія 2017; 152: 1100-1113.e12.

8 Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M et al.: Конфокальна ендомікроскопія показує пов'язані з їжею зміни слизової оболонки кишечника пацієнтів із синдромом подразненого кишечника. Гастроентерологія 2014; 147: 1012-1020.e4.

9 Uhde M, Ajamian M, Caio G et al.: Пошкодження кишкових клітин та системна імунна активація у осіб, які повідомляють про чутливість до пшениці за відсутності целіакії. Хороший 2016 рік; 65: 1930-1937.

10 Carroccio A, D'Alcamo A, Cavataio F et al.: Висока частка людей з чутливістю до нецеліакічної пшениці має аутоімунне захворювання або антинуклеарні антитіла. Гастроентерологія 2015; 149: 596-603.

11 Васкес-Роке М, Оксентенко А.С .: Нецеліакійна чутливість до глютену. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1272-1277.

12 Elli L, Tomba C, Branchi F et al.: Докази наявності чутливості до целіакії до глютену у пацієнтів з функціональними шлунково-кишковими симптомами: результати багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого глютену. Поживні речовини 2016; 8:84.

13 Carroccio A, D'Alcamo A, Iacono G et al.: Стійкість чутливості до нецеліакичної пшениці, заснована на довгостроковому спостереженні. Гастроентерологія 2017; 153: 56-58.e3.

14 Lebwohl B, Cao Y, Zong G et al.: Тривале споживання глютену у дорослих без целіакії та ризику ішемічної хвороби серця: проспективне когортне дослідження. Bmj 2017; 357: j1892.

15 Zingone F, Bartalini C, Siniscalchi M et al.: Зміни в дієтах пацієнтів з нецеліакальною чутливістю до глютену порівняно зі здоровими особами. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 63-68.e2.